在河南駐馬店，職工醫(yī)保參保人在符合條件的情況下，康復(fù)科骨科康復(fù)費用是能夠報銷的。
醫(yī)保報銷旨在減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，其報銷范圍、比例等有明確規(guī)定。河南駐馬店職工醫(yī)保對于康復(fù)科骨科康復(fù)費用的報銷，要依據(jù)諸多因素判斷，下面為您詳細(xì)介紹。
一、報銷基礎(chǔ)條件
- 參保狀態(tài)正常：職工需正常繳納職工醫(yī)保費用，欠費期間無法享受醫(yī)保報銷待遇。例如，若某職工因單位未按時繳納醫(yī)保費用，在欠費期間進(jìn)行骨科康復(fù)治療，其費用不能報銷。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：必須在駐馬店市醫(yī)保定點的康復(fù)科或骨科就診。定點醫(yī)療機構(gòu)名單可在駐馬店市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢，或咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。像駐馬店正骨醫(yī)院、駐馬店市中醫(yī)院等都是醫(yī)保定點醫(yī)院，若在非定點醫(yī)院進(jìn)行骨科康復(fù)，費用通常不能報銷 。
二、報銷范圍
- 診療項目：
- 符合規(guī)定的康復(fù)項目：如常見的骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練等項目在報銷范圍內(nèi)。以骨折術(shù)后康復(fù)為例，康復(fù)治療師為患者制定的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等項目費用，若符合醫(yī)保規(guī)定，可按比例報銷。
- 不予報銷的診療項目：一些非必要、輔助性或美容性質(zhì)的項目不在報銷范圍，如單純?yōu)楦纳仆庥^的脊柱側(cè)彎矯正（非因疾病導(dǎo)致）。未經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)可的新技術(shù)、新療法也不能報銷。
- 藥品：
- 甲類藥品：全國統(tǒng)一規(guī)定，能滿足臨床基本治療需求的藥品，費用可全部納入醫(yī)保報銷范圍。比如治療骨科疼痛常用的布洛芬等甲類藥品，在報銷時可直接按醫(yī)保比例計算報銷金額。
- 乙類藥品：由各省根據(jù)自身情況調(diào)整，費用需職工先自付一定比例（如 10% ），剩余部分再納入醫(yī)保報銷范圍。例如部分治療骨質(zhì)疏松的乙類藥品，職工需先支付 10% 的費用，剩下 90% 按醫(yī)保規(guī)定報銷 。
- 不能報銷的藥品：主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品（如人參、鹿茸等）、部分可入藥的動物及動物臟器、干（水）果類、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑、各類藥品中的果味制劑和口服泡騰劑（特殊情況除外）、血液制品和蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）等，都不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：
- 可報銷的設(shè)施：基本醫(yī)保涵蓋參保人員在診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施費用，主要包括住院床位費（一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 9 元 / 天、二級醫(yī)療機構(gòu) 15 元 / 天、三級醫(yī)院 18 元 / 天，重癥監(jiān)護(hù)病房 100 元 / 天 ，低于限價據(jù)實支付）。若患者在二級醫(yī)院骨科康復(fù)住院，床位費按 15 元 / 天的標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)按規(guī)定比例報銷。
- 不可報銷的設(shè)施：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費、文娛活動費以及其他生活服務(wù)費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
三、報銷比例與限額
- 門診報銷：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和基層衛(wèi)生診所就醫(yī)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次 30 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為每次 50 元 。例如，職工在二級醫(yī)院門診進(jìn)行骨科康復(fù)治療，每次費用超過 30 元的部分才進(jìn)入報銷計算范圍。
- 支付限額：一個參保年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為 1500 元，退休人員年度最高支付限額為 2000 元 。假設(shè)某在職職工在一年內(nèi)門診骨科康復(fù)費用累計達(dá)到 1500 元后，后續(xù)門診康復(fù)費用需全部自費。
- 支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)支付比例為 50%，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為 55% 。退休人員支付比例高于在職職工 10%。若參保職工辦理家庭醫(yī)生簽約，在簽約基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在上述基礎(chǔ)上提高 5% 。比如一位在職職工在二級定點醫(yī)院門診進(jìn)行骨科康復(fù)，花費 500 元（均屬政策范圍內(nèi)費用），扣除 30 元起付線后，報銷金額為（500 - 30）×55% = 258.5 元。
- 住院報銷：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu) 400 元、二級定點醫(yī)療機構(gòu) 600 元、三級定點醫(yī)療機構(gòu) 900 元、市外定點醫(yī)療機構(gòu) 1500 元 。中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院以中醫(yī)治療為主的疾病起付線在當(dāng)?shù)赝壘C合醫(yī)院基礎(chǔ)上降低 100 元。若參保職工在二級中醫(yī)醫(yī)院因骨科康復(fù)住院，起付線為 600 - 100 = 500 元。參保人員在一個年度內(nèi)多次住院，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半計算。惡性腫瘤患者在一個醫(yī)保年度內(nèi)放化療（含靶向治療、免疫治療）只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；重癥尿毒癥患者透析治療不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，在職職工在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷 90%、二級醫(yī)療機構(gòu)報銷 85%、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷 80% ，退休人員相應(yīng)提高 5% 。轉(zhuǎn)外就醫(yī)按照醫(yī)療機構(gòu)級別在以上基礎(chǔ)上分別降低 5% 。例如，一位在職職工在三級醫(yī)院因骨科康復(fù)住院，總費用 10000 元（符合政策范圍內(nèi)費用），起付線 900 元，報銷金額為（10000 - 900）×80% = 7280 元。
- 最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為 8 萬元 。超出此限額的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付，若有補充商業(yè)保險，可按商業(yè)保險規(guī)定進(jìn)行報銷。
河南駐馬店職工醫(yī)保對康復(fù)科骨科康復(fù)費用在符合參保狀態(tài)正常、定點就醫(yī)等條件下可按規(guī)定報銷。但報銷范圍、比例和限額等受多種因素影響，參保人員就醫(yī)時應(yīng)提前了解醫(yī)保政策，保留好相關(guān)票據(jù)，以便順利報銷。
