10種常見(jiàn)門診慢特病全國(guó)跨省報(bào)銷，50余種病種省內(nèi)異地互認(rèn)
2025年，遼寧省葫蘆島市正式開(kāi)通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，依托全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地互認(rèn)與跨省結(jié)算雙覆蓋。參保人員可通過(guò)線上線下渠道辦理認(rèn)定，在備案就醫(yī)地直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付費(fèi)用，進(jìn)一步減輕異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、政策支持與開(kāi)通背景
省級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)
遼寧省已建立全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將初審認(rèn)定權(quán)下沉至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地長(zhǎng)期居住人員在就醫(yī)地直接認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)。在此基礎(chǔ)上，全國(guó)范圍內(nèi)10種高發(fā)門診慢特?。ㄈ鐞盒阅[瘤放化療、血液透析等）納入跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。跨省結(jié)算機(jī)制
通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，葫蘆島市與全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)門診特殊病種費(fèi)用跨省直接結(jié)算，參保人員備案后可在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷資金由醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)劃轉(zhuǎn)，無(wú)需回參保地手工報(bào)銷。
二、病種范圍與分類
葫蘆島市門診特殊病種目錄涵蓋50余種疾病，按結(jié)算范圍分為以下兩類：
| 類型 | 覆蓋病種 | 結(jié)算范圍 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求 |
|---|---|---|---|
| 跨省結(jié)算病種 | 惡性腫瘤（放化療）、血液透析、腎移植抗排斥治療、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期等 | 全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 需三級(jí)醫(yī)院或指定專科醫(yī)院診斷 |
| 省內(nèi)互認(rèn)病種 | 冠心病、風(fēng)心病、腦血管意外后遺癥、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等 | 遼寧省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)醫(yī)院可認(rèn)定14種，三級(jí)醫(yī)院全覆蓋 |
三、辦理流程
1. 認(rèn)定申請(qǐng)
- 線上渠道：登錄“葫蘆島政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，進(jìn)入“市醫(yī)保局”服務(wù)板塊，提交《門診特殊病種申請(qǐng)表》及病歷、診斷證明等材料，審核周期不超過(guò)20個(gè)工作日。
- 線下渠道：異地長(zhǎng)期居住人員可在就醫(yī)地認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如葫蘆島市中心醫(yī)院、興城市人民醫(yī)院等）提交材料，需攜帶身份證、社?？?、近期病歷及1寸照片。
2. 備案與結(jié)算
- 異地備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或參保地醫(yī)保局窗口辦理異地長(zhǎng)期居住備案，明確就醫(yī)地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 直接結(jié)算：認(rèn)定通過(guò)后，在備案就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社?？ㄖ苯铀⒖ńY(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
四、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：起付線500元，報(bào)銷比例85%-90%，年度限額20萬(wàn)元；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付線300元，報(bào)銷比例70%-80%，年度限額15萬(wàn)元。
結(jié)算規(guī)則
- 費(fèi)用直接扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付金額；
- 跨省結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即按就醫(yī)地病種范圍和藥品目錄，結(jié)合葫蘆島市報(bào)銷比例計(jì)算。
五、注意事項(xiàng)
- 材料要求：需提供三級(jí)醫(yī)院出具的完整病歷（含病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果）及醫(yī)生診斷證明，材料不全將影響認(rèn)定時(shí)效。
- 機(jī)構(gòu)選擇：二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限認(rèn)定14種常見(jiàn)病種（如糖尿病、高血壓），三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可認(rèn)定全部病種，建議跨省就醫(yī)選擇三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按遼寧省醫(yī)保局年度通知更新，參保人員可通過(guò)“遼寧醫(yī)?！惫娞?hào)查詢最新信息。
葫蘆島市門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，標(biāo)志著異地就醫(yī)服務(wù)從“住院保障”向“門診保障”延伸，通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程、實(shí)時(shí)結(jié)算，為參保人員提供更便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。參保人員可根據(jù)自身病情提前辦理認(rèn)定與備案，充分享受政策紅利，減少異地就醫(yī)跑腿和墊付壓力。
