2025年，佛山市門診特定病種（門特）參保人可在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，報銷比例最高達(dá)95%，年度最高支付限額按病種執(zhí)行，且跨省異地直接結(jié)算范圍已擴(kuò)大至17個病種。
一、費(fèi)用結(jié)算核心機(jī)制
直接結(jié)算模式 參保人在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，只需出示本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)即可自動識別其門特資格與參保地信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)場即時結(jié)算 。結(jié)算時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付應(yīng)報銷部分，參保人僅需支付個人負(fù)擔(dān)部分 。為確保順利結(jié)算，參保人應(yīng)在就醫(yī)時提醒醫(yī)院收費(fèi)窗口人員正確選擇參保地“佛山市”及使用對應(yīng)的門特病種進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算 。
選點(diǎn)管理要求 參保人需按規(guī)定選定一家或多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特治療機(jī)構(gòu)。在非選定的治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對于自行選定市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員，其發(fā)生的門特政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，支付比例將在市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn) 。目前，廣東省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能享受異地門特直接結(jié)算服務(wù) 。
跨省異地直接結(jié)算 自2025年1月1日起，佛山市門特跨省異地直接結(jié)算范圍實(shí)現(xiàn)擴(kuò)容，可直接結(jié)算的病種數(shù)量達(dá)到17個 。這包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等常見病種 。但需要注意的是，部分病種如不孕不育輔助生殖技術(shù)治療暫未納入跨省直接結(jié)算范圍 。
二、報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
報銷比例分級 根據(jù)門特病種分類和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，報銷比例有所不同。一類門特病種在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為95%，二級和三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為90%。二類及三類門特病種在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例為85%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75% 。新政策實(shí)施后，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門特的實(shí)際報銷比例分別達(dá)到75.8%和76.7% 。
年度支付限額 佛山市門特病種共有61個，每個病種均設(shè)有年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，該限額原則上當(dāng)年有效，不滾存、不累計 。具體限額因病種而異，例如白內(nèi)障門診手術(shù)治療年度限額為5500元，惡性腫瘤（放療）則高達(dá)40000元 。
- 醫(yī)保目錄與自付比例 門特費(fèi)用的報銷遵循《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》等規(guī)定。醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品不設(shè)個人先行自付比例，乙類藥品個人先行自付比例為5% 。單價在300元及以下的診療項目，不設(shè)個人先行自付比例 。
對比維度 | 一類門特病種 | 二類及三類門特病種 |
|---|---|---|
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例 | 95% | 85% |
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例 | 90% | 80% |
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例 | 90% | 75% |
市外選定機(jī)構(gòu)支付比例調(diào)整 | 在市內(nèi)同級別基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn) | 在市內(nèi)同級別基礎(chǔ)上降低20個百分點(diǎn) |
年度支付限額 | 按病種設(shè)定，上限較高（如惡性腫瘤放療4萬元） | 按病種設(shè)定，上限相對較低（如白內(nèi)障手術(shù)5500元） |
三、特殊政策與優(yōu)化措施
處方延長與藥店結(jié)算 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)病情需要，將門特單次處方的醫(yī)保用藥量延長至最長12周，以減少患者頻繁往返醫(yī)院的負(fù)擔(dān) 。門特零售藥店配藥也實(shí)行直接結(jié)算，相關(guān)具體方案已制定并實(shí)施 。
支付方式改革 佛山市正積極探索門診特定病種的支付方式改革，鼓勵有條件的地區(qū)選取部分病種開展按病組和病種分值付費(fèi)（DIP），以提升醫(yī)保基金使用效率 。此類改革旨在推動醫(yī)療服務(wù)向更規(guī)范、高效的方向發(fā)展。
基金保障與補(bǔ)充 除基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金外，佛山還通過“健康·佛醫(yī)?！钡瘸鞘卸ㄖ菩蜕虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，對醫(yī)保目錄內(nèi)外的高額門特自費(fèi)費(fèi)用提供進(jìn)一步保障，部分產(chǎn)品甚至無等待期 。
