職工醫(yī)保門診報(bào)銷70%-90%，住院報(bào)銷90%；居民醫(yī)保門診報(bào)銷50%-70%，住院報(bào)銷70%-90%
上海康復(fù)科疼痛康復(fù)費(fèi)用可通過職工醫(yī)保或居民醫(yī)保報(bào)銷，具體比例與參保類型、醫(yī)院等級、就醫(yī)方式相關(guān)，需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，憑《康復(fù)治療計(jì)劃書》 享受實(shí)時(shí)結(jié)算。
一、報(bào)銷基本政策
1. 參保類型與報(bào)銷比例
| 參保類型 | 就醫(yī)方式 | 醫(yī)院等級 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 門診 | 一級 | 300 | 80% | 統(tǒng)籌基金65萬元 |
| 二級 | 300 | 75% | |||
| 三級 | 300 | 70% | |||
| 住院 | 一級 | 50 | 90% | ||
| 二級 | 100 | 85% | |||
| 三級 | 300 | 80% | |||
| 居民醫(yī)保 | 門診 | 一級 | 300 | 70%（70歲以上） | 按醫(yī)院等級差異 |
| 二級 | 300 | 60% | |||
| 三級 | 300 | 50% | |||
| 住院 | 一級 | 50 | 90%（70歲以上） | ||
| 二級 | 100 | 80% | |||
| 三級 | 300 | 70% |
2. 覆蓋項(xiàng)目與限制
- 可報(bào)銷項(xiàng)目：物理療法（電療、光療）、運(yùn)動(dòng)療法（肢體訓(xùn)練）、作業(yè)療法（日常能力訓(xùn)練）、針灸、推拿、關(guān)節(jié)腔注射（透明質(zhì)酸鈉）等28項(xiàng)。
- 疾病限制：需符合中風(fēng)后遺癥、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、腰肌勞損等12類適應(yīng)癥，由醫(yī)生評估并開具《康復(fù)治療計(jì)劃書》。
- 頻次限制：門診康復(fù)年度累計(jì)不超過90次，單次治療時(shí)長≥45分鐘（中醫(yī)項(xiàng)目）。
二、報(bào)銷流程與材料
1. 就醫(yī)準(zhǔn)備
- 選擇醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)（如上海市第一康復(fù)醫(yī)院、瑞金醫(yī)院康復(fù)科）。
- 攜帶社保卡/醫(yī)保電子憑證、病歷本、疾病診斷證明。
2. 申請與備案
- 醫(yī)生評估后開具《康復(fù)治療計(jì)劃書》，明確治療周期與項(xiàng)目。
- 異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，備案后可跨省實(shí)時(shí)結(jié)算。
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 門診/住院：在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，自費(fèi)部分可用個(gè)人賬戶余額或現(xiàn)金支付。
- 線上報(bào)銷：未實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用，通過“隨申辦市民云”APP上傳醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單，審核通過后資金返還至綁定銀行卡。
三、注意事項(xiàng)
1. 自費(fèi)項(xiàng)目
- 高端康復(fù)設(shè)備（如智能機(jī)器人訓(xùn)練）、掛號費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)需全額自費(fèi)。
- 超適應(yīng)癥治療（如美容康復(fù)）不予報(bào)銷。
2. 政策時(shí)效
2025醫(yī)保年度（2025年7月1日-2026年6月30日）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為65萬元，超出部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)支付80%。
3. 查詢與驗(yàn)證
通過“隨申辦市民云”APP查詢醫(yī)保賬戶余額、報(bào)銷記錄及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。
上海疼痛康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷體系通過分級支付、項(xiàng)目限制與智能結(jié)算，平衡醫(yī)療資源與保障需求。參保人需提前確認(rèn)醫(yī)院資質(zhì)與治療方案，優(yōu)先選擇社區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院以獲得更高報(bào)銷比例，同時(shí)通過官方平臺(tái)實(shí)時(shí)跟蹤報(bào)銷進(jìn)度，確保權(quán)益最大化。
