38種病種、二級(jí)及以上醫(yī)院確診、15個(gè)工作日審核
2025年廣西貴港門(mén)診特殊慢性?。ㄩT(mén)特） 資格認(rèn)定面向職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需符合自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的38種病種范圍，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交完整材料，通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核備案后享受待遇，審核周期不超過(guò)15個(gè)工作日。
一、申請(qǐng)主體資格
1. 參保類(lèi)型要求
- 職工醫(yī)保：涵蓋在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需參保狀態(tài)正常（未斷繳或停保）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、新生兒及在校學(xué)生，需按時(shí)繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用。
2. 適用對(duì)象范圍
- 疾病類(lèi)型：所患疾病需屬于廣西門(mén)特病種目錄（如惡性腫瘤、糖尿病合并并發(fā)癥等）。
- 病情程度：需達(dá)到醫(yī)保準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓需合并心腦腎損害，糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L且有并發(fā)癥）。
二、病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類(lèi)與核心指標(biāo)
| 病種類(lèi)別 | 代表性病種 | 認(rèn)定關(guān)鍵指標(biāo) | 必備材料 |
|---|---|---|---|
| 常見(jiàn)慢性病類(lèi) | 高血壓（高危組） | 收縮壓≥180mmHg，合并心腦腎靶器官損害 | 3次門(mén)診病歷+器官損傷報(bào)告（如腎功能檢查） |
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L，伴視網(wǎng)膜病變/腎病等 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄+并發(fā)癥診斷證明 | |
| 重大疾病類(lèi) | 惡性腫瘤（含放化療） | 病理報(bào)告確診，需持續(xù)放化療或靶向治療 | 病理切片報(bào)告+治療計(jì)劃書(shū) |
| 慢性腎功能不全（透析） | 腎小球?yàn)V過(guò)率＜30ml/min，需規(guī)律透析治療 | 腎功能檢查報(bào)告+透析記錄單 | |
| 特殊疾病類(lèi) | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性（如抗核抗體滴度異常） | 三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科診斷證明+實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告 |
| 帕金森病 | 運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫等典型癥狀，病程≥6個(gè)月 | 神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診病歷+頭顱影像學(xué)檢查 |
2. 病情穩(wěn)定性要求
需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診，病情相對(duì)穩(wěn)定且需長(zhǎng)期門(mén)診治療（如持續(xù)用藥、定期檢查），部分病種要求病程滿1-3年（如冠心病、肝硬化）。
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料清單
- 身份證明：本人身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。
- 疾病證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（注明病種、確診時(shí)間、治療方案）。
- 病歷資料：門(mén)診病歷、出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果、病理切片等）。
- 申請(qǐng)表：填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取或線上下載）。
2. 辦理流程
- 就醫(yī)診斷：到定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診就診，由醫(yī)生開(kāi)具診斷證明及病歷資料。
- 提交申請(qǐng)：攜帶材料至醫(yī)院醫(yī)保窗口或當(dāng)?shù)?strong>醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，選擇1-2家定點(diǎn)就醫(yī)機(jī)構(gòu)（醫(yī)院及藥店）。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家評(píng)審，通過(guò)者發(fā)放《門(mén)診特殊病種專(zhuān)用病歷》，自當(dāng)月起享受待遇；未通過(guò)者書(shū)面告知原因。
- 續(xù)期管理：待遇有效期通常為1-3年，期滿前需重新提交材料續(xù)辦（部分病種可直接續(xù)期）。
四、待遇與注意事項(xiàng)
1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)限額：不同病種年度報(bào)銷(xiāo)限額不同，如高血壓Ⅲ期5000元/年，惡性腫瘤20000元/年，慢性腎病（CKD3-5期）15000元/年。
- 就醫(yī)管理：需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診，購(gòu)藥需憑門(mén)特專(zhuān)用病歷在定點(diǎn)藥店結(jié)算。
2. 注意事項(xiàng)
- 異地參保：異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，在貴港定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)可申請(qǐng)門(mén)特待遇，具體按參保地政策銜接執(zhí)行。
- 材料真實(shí)性：提交虛假材料將取消待遇資格，情節(jié)嚴(yán)重者納入醫(yī)保信用黑名單。
符合條件的參保人員可通過(guò)線上（廣西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)）或線下（醫(yī)院醫(yī)保窗口）提交申請(qǐng)，確保材料完整規(guī)范以提高審核效率。待遇生效后，需按規(guī)定定期復(fù)診并留存病歷資料，以便續(xù)期時(shí)使用。
