海南屯昌縣自2025年起實現(xiàn)門診特殊疾病（門特病）跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全縣12萬參保群眾。
該政策標(biāo)志著屯昌縣醫(yī)保服務(wù)與全國醫(yī)保信息平臺深度對接，通過優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程、擴大定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍及強化基金監(jiān)管，有效解決了長期困擾患者的“墊資跑腿”難題，顯著提升醫(yī)療保障服務(wù)可及性。
（一）政策背景與實施意義
- 醫(yī)保改革深化：響應(yīng)國家“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃，推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，屯昌縣成為海南省首批門特病跨省結(jié)算試點縣。
- 患者需求驅(qū)動：縣域內(nèi)約30%門特病患者需跨省就醫(yī)，傳統(tǒng)報銷模式平均耗時2-3個月，新政策將結(jié)算周期壓縮至實時完成。
- 區(qū)域協(xié)同發(fā)展：與廣東、廣西等周邊省份建立數(shù)據(jù)共享機制，形成“就醫(yī)地管理、參保地待遇”的協(xié)同服務(wù)模式。
（二）核心機制與執(zhí)行要點
備案流程優(yōu)化
- 線上+線下雙通道：患者可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或縣級政務(wù)大廳提交材料，備案時限由7個工作日縮短至即辦。
- 免材料清單：惡性腫瘤、慢性腎衰竭等18類門特病納入“白名單”，自動匹配患者電子病歷，無需額外證明。
結(jié)算系統(tǒng)升級
功能模塊 傳統(tǒng)模式 新模式 費用審核 人工逐項核對 AI 智能比對醫(yī)保目錄 跨省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 僅限三甲醫(yī)院 縣級醫(yī)院全覆蓋 即時結(jié)算成功率 65% 98%以上 資金監(jiān)管強化
- 動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)：通過區(qū)塊鏈技術(shù)追蹤每筆費用流向，異常數(shù)據(jù)實時預(yù)警。
- 異地稽查聯(lián)動：與就醫(yī)地醫(yī)保部門共享處方、檢查報告等原始數(shù)據(jù)，杜絕虛假報銷。
（三）社會影響與未來展望
- 經(jīng)濟減負(fù)成效顯著：患者年均個人墊付壓力降低約80%，縣域內(nèi)門特病患者外流率下降42%。
- 服務(wù)效能提升：定點藥店納入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，高血壓、糖尿病患者購藥報銷實現(xiàn)“一站式”辦理。
- 制度創(chuàng)新示范：屯昌模式被納入海南省醫(yī)保局《基層經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化指南》，計劃向全省推廣。
該政策通過技術(shù)賦能與流程再造，構(gòu)建了“參保-就醫(yī)-結(jié)算”全鏈條數(shù)字化服務(wù)體系，既保障了醫(yī)保基金安全，又切實提升了群眾獲得感，為縣域醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供了可復(fù)制的經(jīng)驗。
