51種病種，報(bào)銷比例不低于70%

2025年陜西安康市門診慢特病資格認(rèn)定遵循陜西省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參保人員需被確診為納入全省統(tǒng)一管理的門診慢特病病種之一，并滿足相應(yīng)的臨床診斷和持續(xù)治療要求，方可申請(qǐng)享受相關(guān)醫(yī)保待遇。符合條件的患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例原則上不低于70% 。

一、病種范圍與分類

1. 病種數(shù)量與依據(jù)：安康市執(zhí)行陜西省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，共包含51種Ⅰ類病種 。這些病種覆蓋了需長期門診治療、費(fèi)用較高的重大疾病和慢性病。
2. 病種類型：病種主要分為高血壓、糖尿病等常見慢性病以及惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等特殊疾病 。具體病種清單由省級(jí)醫(yī)保部門制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

二、資格認(rèn)定條件與材料

1. 核心診斷要求：申請(qǐng)人必須經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診患有上述51種病種之一，且病情符合門診治療指征，需要長期在門診進(jìn)行藥物或治療干預(yù) 。
2. 必備申請(qǐng)材料：
   • 參保人本人身份證原件及復(fù)印件。
   • 近兩年內(nèi)由二級(jí)及以上醫(yī)院出具的住院病歷、門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單及明確的診斷證明書 。
   • 若無住院病歷，可提供近兩年兩次以上的門診（含搶救）病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單（原件）以及證明需持續(xù)用藥治療的材料 。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策

1. 支付范圍：醫(yī)保統(tǒng)籌基金僅支付與所認(rèn)定慢特病直接相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用 。
2. 報(bào)銷比例：政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例達(dá)到70%左右 。此比例適用于所有符合條件的慢特病病種。
3. 待遇銜接：當(dāng)參保人員同時(shí)符合普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病待遇條件時(shí)，優(yōu)先使用門診慢特病待遇 。

四、申請(qǐng)流程與服務(wù)

1. 申報(bào)方式：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年受理門診慢特病申報(bào)不少于6次，并正逐步推進(jìn)信息化建設(shè)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)辦理” 。
2. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：安康市高新醫(yī)院等指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為門診慢特病審核認(rèn)定的定點(diǎn)單位，為參保居民提供“一站式”服務(wù) 。
3. 異地結(jié)算：陜西省已啟動(dòng)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，部分病種（如高血壓、糖尿病等）已在試點(diǎn)范圍內(nèi)，參保人員需先在安康完成資格認(rèn)定并辦理異地就醫(yī)備案 。截至2025年，國家層面正持續(xù)推進(jìn)此項(xiàng)工作，旨在擴(kuò)大異地直接結(jié)算病種范圍 。

五、重要注意事項(xiàng)

1. 材料時(shí)效性：用于申請(qǐng)的病歷、檢查報(bào)告等材料必須是近兩年內(nèi)的，過期材料將不被接受 。
2. 信息準(zhǔn)確性：所提供的診斷證明和檢查結(jié)果必須真實(shí)有效，虛假材料將導(dǎo)致申請(qǐng)失敗并可能影響個(gè)人信用。
3. 動(dòng)態(tài)更新：病種目錄、報(bào)銷比例及異地結(jié)算范圍等政策會(huì)根據(jù)省級(jí)醫(yī)保部門的最新通知進(jìn)行調(diào)整，參保人員應(yīng)關(guān)注官方發(fā)布的信息。