截至2025年9月，河北張家口市已實(shí)現(xiàn)27種門診特殊病種跨省直接結(jié)算，覆蓋全國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），惠及超10萬(wàn)異地參保患者。
河北張家口市于2025年正式開(kāi)通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障體系實(shí)現(xiàn)重大突破，有效解決了異地參?；颊?跑腿墊資"難題，提升了醫(yī)療服務(wù)的便捷性和可及性。
（一）政策背景與實(shí)施意義
國(guó)家醫(yī)保改革深化
2025年是我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，張家口市作為京津冀協(xié)同發(fā)展重要節(jié)點(diǎn)城市，率先落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算的部署要求。此次政策實(shí)施是落實(shí)《"十四五"全民醫(yī)療保障規(guī)劃》的具體舉措，對(duì)促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源均衡配置具有重要意義。民生痛點(diǎn)精準(zhǔn)解決
長(zhǎng)期以來(lái)，門診特殊病種患者（如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等）需長(zhǎng)期異地就醫(yī)，面臨"墊資壓力大、報(bào)銷周期長(zhǎng)、往返奔波苦"等困境。張家口市此次開(kāi)通跨省直接結(jié)算，直接惠及異地安置退休人員、長(zhǎng)期異地居住人員、常駐異地工作人員及異地轉(zhuǎn)診人員四類重點(diǎn)人群。區(qū)域協(xié)同示范效應(yīng)
作為2022年冬奧會(huì)舉辦地，張家口市醫(yī)療保障水平持續(xù)提升。此次政策實(shí)施不僅服務(wù)本地參保人員，更通過(guò)京津冀醫(yī)保一體化機(jī)制，為全國(guó)跨省醫(yī)保結(jié)算提供了可復(fù)制的"張家口經(jīng)驗(yàn)"。
（二）結(jié)算范圍與操作流程
病種覆蓋范圍
張家口市首批納入跨省直接結(jié)算的門診特殊病種共27種，涵蓋常見(jiàn)慢性病、重大疾病及特殊治療需求，具體包括：疾病類別 代表病種 數(shù)量 年度支付限額（萬(wàn)元） 惡性腫瘤 肺癌、胃癌等 8 15-30 器官移植術(shù)后抗排異治療 腎移植、肝移植等 3 20-40 慢性病 糖尿病、高血壓等 12 0.5-2 罕見(jiàn)病 血友病、帕金森病等 4 10-25 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)
全市首批開(kāi)通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共58家，包括三級(jí)醫(yī)院8家、二級(jí)醫(yī)院25家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心25家，實(shí)現(xiàn)縣區(qū)全覆蓋。主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：醫(yī)院等級(jí) 代表機(jī)構(gòu) 服務(wù)能力 三級(jí) 張家口市第一醫(yī)院 覆蓋全部27個(gè)病種 二級(jí) 宣化區(qū)人民醫(yī)院 覆蓋22個(gè)病種 社區(qū) 橋東區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 覆蓋15個(gè)常見(jiàn)病種 結(jié)算操作指南
異地參?；颊咝柰瓿?三步走"流程：- 備案登記：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理跨省異地就醫(yī)備案
- 持卡就醫(yī)：憑社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
- 待遇享受：執(zhí)行參保地報(bào)銷比例和支付限額，就醫(yī)地醫(yī)保目錄范圍
（三）政策創(chuàng)新與特色亮點(diǎn)
技術(shù)支撐體系
張家口市采用區(qū)塊鏈+醫(yī)保技術(shù)架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算、智能審核和全程監(jiān)控三大功能。系統(tǒng)日均處理能力達(dá)10萬(wàn)筆，結(jié)算響應(yīng)時(shí)間縮短至3秒以內(nèi)，處于全國(guó)領(lǐng)先水平。服務(wù)優(yōu)化措施
推出"三免一簡(jiǎn)化"服務(wù)：- 免收異地就醫(yī)備案材料
- 免辦門診特殊病種異地資格認(rèn)定
- 免墊付醫(yī)療費(fèi)用
- 簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，實(shí)現(xiàn)"一單制"結(jié)算
監(jiān)管保障機(jī)制
建立雙隨機(jī)抽查機(jī)制，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和基金使用情況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。2025年上半年，通過(guò)智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理醫(yī)療行為237起，保障醫(yī)?；?/strong>安全高效運(yùn)行。
張家口市門診特殊病種跨省直接結(jié)算政策的實(shí)施，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要成果，不僅極大便利了異地就醫(yī)群眾，更通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)優(yōu)化，為全國(guó)醫(yī)保跨省結(jié)算提供了示范樣本，推動(dòng)了醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化進(jìn)程。
