按床日定額支付，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分級管理
山西長治居民醫(yī)保對康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)（如腦血管疾病、腦外傷、脊髓損傷等引起的功能障礙）的報(bào)銷，實(shí)行按床日定額支付政策，患者個(gè)人需承擔(dān)住院起付線及按比例自付部分，具體報(bào)銷比例與醫(yī)院級別、評估等級及住院天數(shù)相關(guān)，不受按床日付費(fèi)方式影響，按現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行。
一、報(bào)銷政策核心內(nèi)容
1. 適用范圍
- 病種范圍：腦血管疾病及腦外傷、脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷引起的功能障礙（臨床急性期后需住院康復(fù)）。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：二級及以上定點(diǎn)康復(fù)科，兒童先天性發(fā)育遲緩康復(fù)可放寬至一級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 試點(diǎn)時(shí)間：2024年1月1日至2025年12月31日。
2. 支付方式與標(biāo)準(zhǔn)
- 按床日定額支付：統(tǒng)籌基金按日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分段遞減，根據(jù)患者日常生活能力評估（ADL）分為三級管理（具體標(biāo)準(zhǔn)見表1）。
- 結(jié)算規(guī)則：按月結(jié)算、年終清算，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)；單個(gè)病例統(tǒng)籌基金使用低于定額85%的，退出床日付費(fèi)范圍。
3. 患者待遇與費(fèi)用負(fù)擔(dān)
- 起付線：首次住院按醫(yī)院級別設(shè)定（如三級醫(yī)院約1000-1600元），第二次及以后住院降低100元；向低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)診不重復(fù)負(fù)擔(dān)起付線。
- 報(bào)銷比例：參?；颊甙船F(xiàn)行醫(yī)保政策享受待遇，與普通住院一致，即扣除起付線后，統(tǒng)籌基金按醫(yī)院級別比例報(bào)銷（如三級醫(yī)院約60%-75%）。
- 住院天數(shù)限制：康復(fù)治療原則上不超過180天，超期或中途出院后再入院需重新計(jì)算起付線。
二、分級管理與支付標(biāo)準(zhǔn)
1. ADL評估與分級
由主治醫(yī)師使用《日常生活能力評估表》打分，根據(jù)結(jié)果分為三級，對應(yīng)不同日支付標(biāo)準(zhǔn)：
| 評估等級 | ADL評分范圍 | 日支付標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)籌基金） | 適用病種 |
|---|---|---|---|
| 一級 | ≤40分（重度障礙） | 較高（如300-400元/日） | 嚴(yán)重脊髓損傷、重度腦功能障礙 |
| 二級 | 41-60分（中度障礙） | 中等（如200-300元/日） | 中度腦血管病后遺癥 |
| 三級 | 61-80分（輕度障礙） | 較低（如150-200元/日） | 輕度神經(jīng)功能障礙 |
2. 與普通住院的銜接
- 急性期+康復(fù)期連續(xù)住院：同一醫(yī)院僅負(fù)擔(dān)1次起付線，分別按普通住院和床日付費(fèi)結(jié)算。
- 轉(zhuǎn)診規(guī)則：向高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)診需補(bǔ)起付線差額，向低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)診免再起付線。
三、醫(yī)療服務(wù)管理要求
1. 入院與評估規(guī)范
- 需由康復(fù)醫(yī)師評估確認(rèn)康復(fù)必要性，病歷中留存ADL評分記錄；低于60分方可按床日付費(fèi)。
- 康復(fù)治療中途出院后再次入院，需重新評估并計(jì)算起付線。
2. 費(fèi)用與治療監(jiān)管
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需留存《康復(fù)理療單》，保證治療項(xiàng)目完整，嚴(yán)禁分解住院、縮減服務(wù)；實(shí)際住院費(fèi)用低于定額85%將退出床日付費(fèi)。
- 年度內(nèi)康復(fù)天數(shù)累計(jì)計(jì)算，超過180天不再執(zhí)行床日付費(fèi)。
山西長治居民醫(yī)保對神經(jīng)康復(fù)的報(bào)銷政策，通過按床日定額支付與分級管理相結(jié)合，平衡了基金效益與患者需求。參保患者需注意入院評估、住院天數(shù)及轉(zhuǎn)診規(guī)則，以最大化享受醫(yī)保待遇，具體可咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門獲取實(shí)時(shí)結(jié)算信息。
