在甘肅嘉峪關，符合條件的骨科康復項目，職工醫(yī)保是可以報銷的。
嘉峪關職工醫(yī)保對骨科康復的報銷，旨在減輕患者醫(yī)療負擔。醫(yī)保報銷范圍涵蓋符合國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及耗材目錄相關規(guī)定的費用。乙類藥品、項目、耗材需個人先自付 5%，剩余部分再按比例報銷。報銷待遇分門診和住院兩方面。
（一）門診報銷情況
- 普通門診：一個自然年度內，參保人員在定點醫(yī)療機構普通門急診就醫(yī)，累計起付標準為 200 元，最高支付限額 2500 元。在此范圍內的政策范圍內費用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付。其中，在職人員在一級醫(yī)療機構支付比例為 65%，二級為 60%，三級為 55%；退休人員在一級醫(yī)療機構支付比例為 70%，二級為 65%，三級為 60%。例如，在職職工小張在二級定點醫(yī)院進行骨科康復普通門診治療，某次費用為 500 元（假設均為政策范圍內費用），那么他此次可報銷的金額為 (500 - 500×5%)×60% = 285 元，自己需支付 500 - 285 = 215 元。
- 門診慢特病：自 2025 年 1 月 1 日起，嘉峪關市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病實行甘肅省統(tǒng)一病種目錄、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經辦管理。其中，納入 Ⅱ 類的病種范圍包含風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等骨科相關疾病。門診慢特病不設起付標準，政策范圍內基金支付比例為 85%。比如，患有骨關節(jié)炎的退休職工老王，門診慢特病治療費用一個月為 1000 元（均為政策范圍內費用），那么他每月可報銷 1000×85% = 850 元，自己只需支付 150 元。
- 不可報銷的門診范圍：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不支付的范圍包括已納入基本醫(yī)療保險住院結算的院前急診、搶救等醫(yī)療費用；住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；已由門診慢特病待遇支付的門診醫(yī)療費用；門診使用 “雙通道” 管理談判藥品和產前門診檢查費用；應當從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費用；應當由第三方負擔的醫(yī)療費用；應當由公共衛(wèi)生經費負擔的醫(yī)療費用；職工體檢發(fā)生的醫(yī)療費用；境外發(fā)生的醫(yī)療費用；因違法犯罪、打架斗毆、自殘、自殺、酗酒、吸毒以及各種美容、美體、整形矯形手術發(fā)生的醫(yī)療費用；其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標準的費用。
（二）住院報銷情況
- 報銷比例：不同級別醫(yī)院報銷比例有差異。一級醫(yī)院，在職職工報銷比例為 90% - 92%，退休職工為 95% - 97%；二級醫(yī)院，在職職工報銷比例為 87% - 92%，退休人員為 92% - 95%；三級醫(yī)院，在職職工報銷比例為 85% - 90%，退休人員為 90% - 93%。例如，在職職工小李在三級醫(yī)院因骨科康復住院，總費用 10000 元（假設均為政策范圍內費用），若報銷比例為 88%，則可報銷 10000×88% = 8800 元，自己需支付 1200 元。
- 起付標準：首次住院時，一級醫(yī)院起付線在 400 元 - 1300 元之間，二級醫(yī)院在 600 元 - 1600 元之間，三級醫(yī)院在 800 元 - 2000 元之間。第二次及以后住院，起付標準通常降低 100 元 - 650 元。假設小趙首次在二級醫(yī)院因骨科康復住院，起付線為 1000 元，若其住院費用經計算可報銷部分為 5000 元，那么在扣除起付線后，實際報銷金額為 (5000 - 1000)× 相應報銷比例。
- 年度支付限額：一般為 40 萬元 - 60 萬元不等，超過部分由大額醫(yī)療費用補助保險支付。
- 康復類疾病按床日付費：嘉峪關市將偏癱、腦出血后遺癥等 6 個康復病種納入按床日付費范圍。全市職工醫(yī)保參保人員，在具備開展康復醫(yī)療服務條件的一級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的康復類疾病住院費用實行按床日付費。根據康復治療需要，將付費病種康復治療劃分為 “恢復期” 和 “慢性期” 兩個階段，按照醫(yī)院級別、病種類型等因素分級分類確定每床日支付標準。按照 “結余留用、超支分擔” 的原則，每月按應撥付基金金額 95% 預撥，5% 作為服務質量保證金，年終清算時按考核辦法進行撥付。
在甘肅嘉峪關，職工醫(yī)保為骨科康復提供了一定程度的費用支持。門診方面，普通門診和特定的門診慢特病都有相應報銷政策；住院時，不同級別醫(yī)院報銷比例、起付標準及年度支付限額都有明確規(guī)定，部分康復病種還實行按床日付費。但要注意醫(yī)保報銷需符合相關目錄及規(guī)定范圍，不屬于醫(yī)保支付范圍的費用無法報銷 。
