符合門(mén)診慢特病（甲、乙類(lèi)）病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員均可按規(guī)定申辦。乙類(lèi)門(mén)診慢特病最多可申辦 2 種，同種類(lèi)型及保障待遇重合的門(mén)診慢特?。ê?jiǎn)稱(chēng) “互斥病種”）不得重復(fù)辦理。因病情進(jìn)展符合辦理甲類(lèi)門(mén)診慢特病的，原乙類(lèi)門(mén)診慢特病待遇應(yīng)予以終止。
在山東煙臺(tái)，若想辦理特殊病種，首先參保狀態(tài)需正常，無(wú)欠費(fèi)記錄。所患疾病要符合全省統(tǒng)一規(guī)定的 49 種門(mén)診慢特病目錄范圍，這些病種分為甲類(lèi)（10 種）和乙類(lèi)（39 種） ，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異、糖尿病并發(fā)癥等。
一、申辦核心條件
1. 參保與病種要求
參保人必須是煙臺(tái)市職工或居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員。病種需在規(guī)定的 49 種門(mén)診慢特病范圍內(nèi)，甲類(lèi)病種申辦數(shù)量無(wú)限制，比如惡性腫瘤、尿毒癥透析等都屬于甲類(lèi)；乙類(lèi)病種最多可申辦 2 種，像高血壓、糖尿病就屬于乙類(lèi)。要注意的是，同類(lèi)型或待遇重疊的病種，即互斥病種不可重復(fù)申請(qǐng)，若病情進(jìn)展為甲類(lèi)病種，原乙類(lèi)待遇自動(dòng)終止 。
2. 醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
需由二級(jí)及以上醫(yī)院確診，提供近 1 年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)、檢查報(bào)告）或近 6 個(gè)月門(mén)診病歷（連續(xù) 3 次就診記錄） 。診斷證明書(shū)需加蓋醫(yī)院公章，有效期 3 個(gè)月；病理報(bào)告、影像學(xué)資料（CT/MRI）等輔助檢查結(jié)果需與病種直接相關(guān) 。
二、材料與辦理流程
1. 必備材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 身份證 / 社?？ㄔ皬?fù)印件，非煙臺(tái)戶籍需額外提供居住證和參保證明 |
| 醫(yī)學(xué)證明 | 住院病歷（近 2 年）或門(mén)診病歷（近 6 個(gè)月）、疾病診斷證明書(shū)（含 ICD - 10 編碼）、病理 / 影像報(bào)告 |
| 申請(qǐng)表格 | 《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師填寫(xiě)） |
2. 辦理途徑
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：在確診醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，由醫(yī)保醫(yī)師審核上傳，像毓璜頂醫(yī)院、煙臺(tái)山醫(yī)院等 372 家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都可辦理，且能即時(shí)辦結(jié) 。
- 線上辦理：若在異地確診白血病、惡性腫瘤等 9 類(lèi)疾病，可通過(guò) “煙臺(tái)市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)” 或 “愛(ài)山東” APP 上傳材料，3 - 5 個(gè)工作日反饋結(jié)果 。
- 郵寄 / 窗口辦理：異地居住人員可郵寄材料至參保地醫(yī)保局，或現(xiàn)場(chǎng)提交，5 - 7 個(gè)工作日完成審核 。
部分病種實(shí)行有效期管理，需在到期前重新申辦；連續(xù) 3 年未達(dá)起付線的病種自動(dòng)終止待遇（惡性腫瘤等重大疾病除外） 。高血壓、糖尿病等 10 種病種可跨省直接結(jié)算，需通過(guò) “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 備案，備案后持社保卡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接報(bào)銷(xiāo) 。符合上述條件的參保人員，可按自身情況選擇合適渠道申辦，以享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提升、用藥范圍擴(kuò)大等政策優(yōu)惠 。
