線上+線下雙渠道申請，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年海南儋州門診特殊病種（門特） 辦理需由儋州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）參保人員，在待遇享受期內(nèi)，向二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交符合海南省門特病種目錄的申請材料，經(jīng)醫(yī)院初審、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)ㄟ^后，自核準(zhǔn)之日起享受門診醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 基本資格要求
- 參保狀態(tài)：儋州市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保且待遇生效。
- 病種范圍：需符合海南省醫(yī)療保障局2025年公布的《門診特殊疾病病種目錄》，涵蓋惡性腫瘤（門診放化療）、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病、糖尿病、高血壓（合并癥） 等57種疾病。
2. 病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 需提供二級及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具的疾病診斷證明書，明確診斷病種名稱及治療建議。
- 配套病歷資料（門診/住院病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等）需符合該病種的具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供近6個(gè)月血糖監(jiān)測記錄，腫瘤需提供病理活檢報(bào)告）。
3. 待遇有效期
- 長期有效病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異等；
- 短期有效病種：部分慢性?。ㄈ绺哐獕汉喜Y、帕金森病）有效期為1-3年，到期需重新申請續(xù)辦。
二、申請所需核心材料
1. 基礎(chǔ)身份與醫(yī)保憑證
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 本人身份證原件及復(fù)印件；委托代辦需額外提供受托人身份證、授權(quán)委托書。 |
| 醫(yī)保憑證 | 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┗?strong>醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件。 |
2. 疾病診斷與病歷資料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 疾病診斷證明書 | 由定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師出具，注明病種名稱、病情描述、治療建議（原件，需醫(yī)院醫(yī)保科蓋章）。 |
| 病歷與檢查報(bào)告 | 近6個(gè)月門診/住院病歷復(fù)印件、關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、CT/MRI報(bào)告、血液檢查等）。 |
3. 申請表
《海南省門診特殊疾病待遇認(rèn)定申請表》：可通過定點(diǎn)醫(yī)院窗口、儋州市醫(yī)保局官網(wǎng)或“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?/strong>獲取，需由醫(yī)師填寫診斷意見并加蓋醫(yī)院公章。
三、申請流程
1. 線上申請（推薦）
| 辦理渠道 | 操作步驟 | 優(yōu)勢特點(diǎn) |
|---|---|---|
| “海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?/strong> | ① 進(jìn)入“服務(wù)→門診慢特病待遇申請”； ② 上傳申請表、診斷證明、病歷等材料（文件清晰度≥300dpi，單個(gè)不超過10MB）； ③ 提交后等待審核，2個(gè)工作日內(nèi)短信通知結(jié)果。 | 無需跑腿，進(jìn)度可實(shí)時(shí)查詢 |
| 椰省事小程序 | 微信搜索“椰省事”→人臉識別認(rèn)證→“醫(yī)保服務(wù)→門特申請”→自動填充信息并上傳材料。 | 操作簡便，適合中老年參保人 |
| 海南政務(wù)網(wǎng) | 登錄www.hainan.gov.cn→“個(gè)人服務(wù)→醫(yī)?！薄螺d申請表并上傳材料。 | 支持批量上傳，適合多材料場景 |
2. 線下申請
- 辦理地點(diǎn)：儋州市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院“慢特病辦理窗口”或儋州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳。
- 流程步驟：
① 提交材料：攜帶紙質(zhì)材料到窗口填寫《申請表》；
② 醫(yī)院初審：由醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)審核病歷資料；
③ 醫(yī)保審批：通過后領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，次月起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)院等級 | 起付線 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保） | 年度限額（示例） |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 無 | 90% / 85% | 高血壓合并癥：5000元 |
| 二級醫(yī)院 | 100元 | 85% / 75% | 糖尿?。?000元 |
| 三級醫(yī)院 | 200元 | 80% / 65% | 尿毒癥透析：10萬元 |
2. 就醫(yī)管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇儋州市門特定點(diǎn)醫(yī)院就診，跨市就醫(yī)前需辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷比例降低5%-10%。
- 待遇生效時(shí)間：線上申請通過后即時(shí)生效，線下申請通過后次月生效。
3. 違規(guī)處理
虛假申報(bào)或提供偽造材料將被納入醫(yī)保信用黑名單，暫停門特待遇并追繳違規(guī)費(fèi)用。
儋州參保人員可通過線上“海南醫(yī)保”小程序或線下定點(diǎn)醫(yī)院窗口辦理門特申請，確保材料齊全、病種符合目錄要求。建議每年12月核對待遇有效期，避免因到期未續(xù)辦影響報(bào)銷。如有疑問可撥打儋州市醫(yī)保咨詢電話：0898-23312345。
