部分項(xiàng)目可報(bào)銷(xiāo)，具體比例因醫(yī)院級(jí)別和醫(yī)保類(lèi)型而異。
四川省達(dá)州市將部分產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，但需符合醫(yī)療必要性條件并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例受醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)保類(lèi)型（職工/居民）及項(xiàng)目類(lèi)別影響，通常介于50%-85%之間。
一、 政策覆蓋范圍
- 納入醫(yī)保的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目
盆底肌功能修復(fù)（編碼：49.9201）、腹直肌分離治療（編碼：54.9905）等9類(lèi)治療性項(xiàng)目已列入《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。下列表格對(duì)比常見(jiàn)項(xiàng)目：
| 項(xiàng)目名稱(chēng) | 適應(yīng)癥 | 年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)條件 |
|---|---|---|---|
| 盆底肌電刺激治療 | 產(chǎn)后尿失禁≥Ⅱ度 | 2400 | 三甲醫(yī)院評(píng)估報(bào)告 |
| 疤痕松解術(shù) | 剖宮產(chǎn)疤痕增生>1cm | 1800 | 術(shù)后滿(mǎn)6個(gè)月且影響功能 |
| 乳腺疏通治療 | 哺乳期乳腺炎急性期 | 800 | 血常規(guī)異常+超聲報(bào)告 |
- 除外責(zé)任項(xiàng)目
產(chǎn)后瑜伽、塑形按摩等非治療性項(xiàng)目，以及進(jìn)口康復(fù)器械使用費(fèi)（如德國(guó)LPG脂肪管理系統(tǒng)）均不納入報(bào)銷(xiāo)。
二、 報(bào)銷(xiāo)實(shí)施細(xì)則
醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
須在具備康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，達(dá)州市現(xiàn)有11家合規(guī)機(jī)構(gòu)：- 達(dá)州市中心醫(yī)院（三級(jí)甲等）
- 達(dá)川區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)分院
- 大竹縣中醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心
報(bào)銷(xiāo)比例差異
醫(yī)保類(lèi)型 社區(qū)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 職工醫(yī)保 85% 75% 65% 居民醫(yī)保 70% 60% 50% 申報(bào)材料要求
- 醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡
- 加蓋公章的《康復(fù)治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》
- 盆底肌力檢測(cè)報(bào)告（需顯示肌力≤3級(jí)）
- 費(fèi)用明細(xì)清單（含項(xiàng)目編碼）
三、 政策銜接要點(diǎn)
跨年度治療處理
連續(xù)治療項(xiàng)目如跨醫(yī)保年度，按治療開(kāi)始年度標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。例：2025年12月20日開(kāi)始的盆底治療，2026年1月5日結(jié)束，全額計(jì)入2025年度限額。商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充
建議購(gòu)買(mǎi)覆蓋自費(fèi)項(xiàng)目的商業(yè)險(xiǎn)種，如平安「康乃馨」母嬰險(xiǎn)，其保障范圍包含：- 中藥熏蒸治療（日均賠付80元）
- 產(chǎn)后心理疏導(dǎo)（年賠付上限600元）
爭(zhēng)議處理機(jī)制
對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議時(shí)，可向達(dá)州市醫(yī)療保障事務(wù)中心提交復(fù)核申請(qǐng)，法定辦理時(shí)限為20個(gè)工作日。2024年數(shù)據(jù)顯示，該類(lèi)申訴案件平均辦結(jié)時(shí)間為13.5日。
達(dá)州市醫(yī)保政策對(duì)產(chǎn)后康復(fù)的保障呈現(xiàn)「?；?、重治療」的特點(diǎn)，建議產(chǎn)婦在治療前通過(guò)「四川醫(yī)保APP」的【診療目錄查詢(xún)】功能核實(shí)項(xiàng)目編碼，并保存完整的就診記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇直接影響實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額，在病情允許情況下優(yōu)先考慮基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可提高保障水平。
