40種門診慢特病、全國(guó)3.8萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、惠及約120萬(wàn)參保人員
2025年，山西省長(zhǎng)治市全面實(shí)現(xiàn)特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，將高血壓、糖尿病等40種門診慢特病納入結(jié)算范圍，覆蓋全國(guó)31個(gè)省份的3.8萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此舉標(biāo)志著長(zhǎng)治市醫(yī)保服務(wù)邁入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)互通新階段，解決了異地就醫(yī)患者墊資壓力大、報(bào)銷周期長(zhǎng)的痛點(diǎn)。
一、政策背景與核心內(nèi)容
政策定位
特殊門診跨省直接結(jié)算是國(guó)家醫(yī)保局“十四五”規(guī)劃的重點(diǎn)任務(wù)，旨在為長(zhǎng)期異地居住、務(wù)工的參保人員提供便捷服務(wù)。長(zhǎng)治市作為山西省首批試點(diǎn)城市，結(jié)合本地參保人群疾病譜特征，優(yōu)先將惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等高需求病種納入結(jié)算范圍。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍：40種門診慢特病（見表1），覆蓋90%以上異地就醫(yī)需求。
- 報(bào)銷比例：按參保地政策執(zhí)行，長(zhǎng)治市參保人員平均報(bào)銷比例達(dá)65%-85%。
- 結(jié)算流程：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
表1：部分高需求病種報(bào)銷對(duì)比
病種 原報(bào)銷周期 新政策結(jié)算耗時(shí) 年均墊資減少額 惡性腫瘤門診治療 3-6個(gè)月 實(shí)時(shí)結(jié)算 2.4萬(wàn)元 慢性腎功能衰竭 2-4個(gè)月 實(shí)時(shí)結(jié)算 1.8萬(wàn)元 冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后治療 1-3個(gè)月 實(shí)時(shí)結(jié)算 1.2萬(wàn)元
二、技術(shù)支撐與實(shí)施進(jìn)展
系統(tǒng)建設(shè)
- 依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)3.8萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用明細(xì)、診斷信息實(shí)時(shí)交互。
- 采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保結(jié)算數(shù)據(jù)不可篡改，日均處理結(jié)算單據(jù)超1.2萬(wàn)筆。
服務(wù)優(yōu)化
- 線上備案：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，審核時(shí)間由5天縮短至2小時(shí)。
- 應(yīng)急機(jī)制：針對(duì)網(wǎng)絡(luò)中斷等突發(fā)情況，開通“先墊付后追溯”綠色通道。
三、社會(huì)影響與未來(lái)規(guī)劃
短期成效
截至2025年8月，長(zhǎng)治市參保人員累計(jì)完成跨省結(jié)算12.3萬(wàn)人次，減少醫(yī)?；饓|付4.7億元，患者滿意度達(dá)98.2%。典型案例包括：- 在上海務(wù)工的長(zhǎng)治籍糖尿病患者，年度門診費(fèi)用自付比例從35%降至15%。
- 海南旅居的退休人員通過(guò)實(shí)時(shí)結(jié)算，單次化療費(fèi)用節(jié)省墊資8000元。
長(zhǎng)期目標(biāo)
- 2026年底前，將罕見病門診治療納入跨省結(jié)算，新增病種15類。
- 探索與商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算。
此次改革通過(guò)技術(shù)賦能與政策協(xié)同，大幅降低群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌提供“長(zhǎng)治樣本”。未來(lái)，隨著更多病種和服務(wù)的接入，跨省就醫(yī)“秒結(jié)快報(bào)”將成為醫(yī)療保障新常態(tài)。
