50%-65%報(bào)銷比例｜300元起付線｜8000元年度限額
2025年內(nèi)蒙古烏海市針對學(xué)生兒童門診特殊病種（門特病） 參保人員，實(shí)施涵蓋病種覆蓋、簡化辦理、提高報(bào)銷的專項(xiàng)保障政策，重點(diǎn)減輕慢性病、重大疾病患者家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，政策適用范圍包括已參加烏海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的學(xué)生（含在校中小學(xué)生、大學(xué)生）及18周歲以下兒童。
一、保障范圍與辦理?xiàng)l件
1. 適用人群與病種范圍
- 參保要求：已參加烏海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且醫(yī)保狀態(tài)正常的學(xué)生（含全日制學(xué)校在讀）及18周歲以下兒童。
- 病種覆蓋：納入《內(nèi)蒙古門特病種目錄》的38種疾病，包括糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、高血壓（合并靶器官損害）、惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療等，新增阿爾茨海默病、肺動(dòng)脈高壓等罕見病。
2. 申請材料與特殊情形
- 基礎(chǔ)材料：
- 監(jiān)護(hù)人身份證、學(xué)生兒童社保卡/身份證原件及復(fù)印件；
- 二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院公章）；
- 近6個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告（如糖尿病需空腹血糖、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果）。
- 特殊情形：
- 異地就讀學(xué)生：需額外提供學(xué)校在讀證明；
- 孤兒/困境兒童：憑民政部門認(rèn)定證明可免交部分材料。
二、辦理流程與渠道
1. 線上線下雙渠道申請
| 申請方式 | 辦理平臺/地點(diǎn) | 材料要求 | 審核時(shí)長 |
|---|---|---|---|
| 線下辦理 | 烏海市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口 | 紙質(zhì)材料原件+復(fù)印件、1寸照片1張 | 即時(shí)提交，10個(gè)工作日內(nèi)審核 |
| 線上辦理 | 內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳或“蒙速辦”APP | 電子版診斷證明、檢查報(bào)告掃描件 | 3個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果 |
2. 審核與待遇生效
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)院專家組對病情進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，重點(diǎn)核查診斷證明與檢查報(bào)告的一致性；
- 終審：烏海市醫(yī)保局復(fù)核，通過后短信通知監(jiān)護(hù)人，次月1日起享受待遇，有效期1-3年（惡性腫瘤、器官移植抗排異等重癥長期有效）。
三、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則
- 起付線：年度累計(jì)300元（低于成人標(biāo)準(zhǔn)50%），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可免起付線；
- 報(bào)銷比例：
- 普通門特?。浩鸶毒€以上部分50%；
- “兩病”患者（糖尿病、高血壓）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例提升至65%；
- 惡性腫瘤放化療、透析治療等重癥：75%（高于普通病種25個(gè)百分點(diǎn)）。
- 年度限額：
- 一類病種（如糖尿病、高血壓）：5000-10000元；
- 二類病種（如惡性腫瘤、器官移植）：最高80000元；
- 意外傷害門診門特：單獨(dú)設(shè)置限額8000元，報(bào)銷比例90%（100元以上部分）。
2. 結(jié)算方式與異地就醫(yī)
- 本地直接結(jié)算：持社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，實(shí)時(shí)按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分；
- 異地就醫(yī)：需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案后可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案者需先墊付費(fèi)用，再憑發(fā)票、處方回烏海醫(yī)保局手工報(bào)銷。
四、政策優(yōu)化與注意事項(xiàng)
1. 學(xué)生兒童專項(xiàng)優(yōu)待
- 門診統(tǒng)籌疊加：門特病報(bào)銷與學(xué)生醫(yī)保門診統(tǒng)籌（起付線30元，報(bào)銷50%）可同時(shí)享受，互不沖突；
- 材料簡化：學(xué)校統(tǒng)一組織參保的學(xué)生，可由學(xué)校批量提交申請，無需監(jiān)護(hù)人單獨(dú)跑腿。
2. 資格管理與續(xù)期
- 有效期：門特病資格有效期1年，到期前3個(gè)月需重新提交近半年檢查報(bào)告辦理續(xù)期；
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：每年3月、6月、9月、12月為集中受理期，新增病種或調(diào)整報(bào)銷比例將通過醫(yī)保局官網(wǎng)公示。
烏海市2025年學(xué)生兒童門特病政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、降低起付線、提高基層報(bào)銷比例，構(gòu)建了多層次保障體系。建議監(jiān)護(hù)人在辦理時(shí)優(yōu)先選擇線上渠道提交材料，并留存好診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等憑證，確保待遇及時(shí)享受。政策執(zhí)行以烏海市醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)，可通過“內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)廳”查詢實(shí)時(shí)進(jìn)度。
