患有納入醫(yī)保支付范圍的慢性病或特殊疾病、經(jīng)指定醫(yī)療機構確診并符合疾病診斷標準、需長期門診治療或使用特殊藥品、持有有效醫(yī)保參保憑證
符合上述條件的城鄉(xiāng)居民及職工基本醫(yī)療保險參保人員，若罹患甘肅省及隴南市規(guī)定的門診慢特病病種，且病情達到準入標準，可申請享受相應的醫(yī)保報銷待遇。對于使用高值、特殊藥品的患者，還需滿足特定的用藥指征和管理要求。
一、 門診慢特病與特藥政策概述
門診慢特病（簡稱慢特?。┦侵敢恍┰\斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用較高，且可在門診進行規(guī)范治療的慢性病和特殊疾病。為減輕患者長期門診治療的經(jīng)濟負擔，甘肅省及隴南市將符合條件的病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。特藥（特殊藥品）通常指用于治療重大疾病、價格昂貴、實行定機構、定醫(yī)師、定患者、定流程管理的藥品。
政策目標與意義
實施門診慢特病和特藥保障政策，旨在將部分原本需住院治療或費用高昂的門診治療納入醫(yī)保報銷，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，切實減輕參保群眾特別是慢性病患者的長期醫(yī)療支出壓力。該政策是基本醫(yī)療保險制度的重要補充，有助于提高患者治療的可及性和依從性。覆蓋人群與參保要求
隴南市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險參保人員均可申請。申請時須確保醫(yī)保處于正常參保繳費狀態(tài)，中斷繳費或未參保者不具備申請資格。病種與藥品目錄
病種和藥品目錄由甘肅省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定并動態(tài)調(diào)整。2025年預計將繼續(xù)沿用并優(yōu)化現(xiàn)有目錄，涵蓋如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病等常見及重大疾病。特藥目錄則聚焦于靶向藥、免疫制劑等高值藥品。
二、 申請條件與準入標準
申請門診慢特病及特藥待遇，必須同時滿足醫(yī)學和管理兩方面的嚴格條件。
醫(yī)學診斷標準
申請病種必須經(jīng)隴南市醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構，由具有資質(zhì)的主治及以上醫(yī)師依據(jù)國家或行業(yè)公認的臨床診療指南進行確診，并提供完整的病歷資料（包括檢查報告、診斷證明、用藥記錄等）。治療必要性與持續(xù)性
患者病情需達到一定嚴重程度，確需長期在門診接受治療或使用特定藥品。例如，糖尿病患者需有明確的并發(fā)癥證據(jù)或長期使用胰島素治療的記錄；惡性腫瘤患者需提供病理報告及治療方案。特藥使用指征
申請使用特藥的患者，必須符合該藥品在醫(yī)保目錄中限定的適應癥、生物標志物要求（如基因檢測結果）及既往治療史等條件。例如，某靶向藥可能僅適用于EGFR基因突變陽性的非小細胞肺癌患者。
以下表格對比了常見慢特病的申請關鍵要素：
| 病種 | 主要診斷依據(jù) | 治療持續(xù)性要求 | 是否涉及特藥 |
|---|---|---|---|
| 高血壓（合并癥） | 二級及以上醫(yī)院診斷證明、近一年血壓記錄、靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能） | 長期規(guī)律用藥，每年復審 | 否 |
| 糖尿病（并發(fā)癥） | 血糖檢測報告、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥檢查（眼底、尿蛋白等） | 長期用藥或胰島素治療 | 部分并發(fā)癥用藥可能納入 |
| 惡性腫瘤（門診放化療） | 病理學診斷報告、影像學資料、放化療方案 | 按治療周期持續(xù)門診治療 | 是（靶向藥、免疫制劑等） |
| 器官移植抗排異 | 移植手術記錄、抗排異藥物處方 | 終身需服用抗排異藥物 | 是（部分高價抗排異藥） |
| 血友病 | 凝血功能檢測、因子活性測定、家族史 | 需定期輸注凝血因子 | 是（凝血因子制劑） |
三、 申請流程與管理規(guī)范
規(guī)范的申請流程是確保政策公平、精準落地的關鍵環(huán)節(jié)。
材料準備與提交
參?；颊咝铚蕚渖矸葑C、醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）、近期病歷資料、檢查檢驗報告、診斷證明等，向指定醫(yī)療機構的醫(yī)保辦或隴南市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構提交申請。審核與認定
醫(yī)保部門組織專家或通過信息系統(tǒng)對申請材料進行審核，必要時要求患者復查。審核通過后，發(fā)放慢特病資格認定卡，明確病種、有效期和待遇標準。待遇享受與結算
患者在定點醫(yī)療機構門診治療時，出示慢特病卡或電子憑證，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用可直接聯(lián)網(wǎng)結算，按規(guī)定的報銷比例和年度限額享受待遇。特藥需在指定藥店或醫(yī)院藥房憑“三定”處方購買。復審與動態(tài)管理
門診慢特病資格通常設有有效期（如1年或3年），到期需復審。病情痊愈或不符合標準者將取消資格，確?；鸢踩?/p>
門診慢特病與特藥政策是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，為長期與疾病抗爭的患者提供了堅實的經(jīng)濟支持。2025年，隨著醫(yī)保制度的不斷完善，隴南市的參保群眾在申請和享受相關待遇時，應密切關注政策細則，確保材料齊全、流程合規(guī)，從而最大限度地減輕疾病帶來的經(jīng)濟負擔，獲得持續(xù)、規(guī)范的治療。
