2025年江蘇常州居民醫(yī)保門診特殊?。ㄩT特）覆蓋11類病種，職工醫(yī)保覆蓋8類病種，城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高分別達(dá)80%與90%。
常州市門診特殊病政策針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療的重大疾病患者，提供更高報(bào)銷比例與支付限額。病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)及申請(qǐng)流程如下：
一、門特病種范圍
1. 居民醫(yī)保覆蓋病種（11類）
- 惡性腫瘤
- 慢性腎功能衰竭
- 嚴(yán)重精神障礙
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 兒童I型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
2. 職工醫(yī)保覆蓋病種（8類）
（居民醫(yī)保前8類，不含兒童相關(guān)病種）
對(duì)比項(xiàng)：
| 病種類型 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 兒童專屬病種 | 包含 | 不包含 | 如I型糖尿病、孤獨(dú)癥等 |
| 報(bào)銷比例 | 70%-80% | 80%-90% | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10類病種 |
| 年度支付限額 | 2萬-8萬 | 6萬-8萬 | 血友病、器官移植等差異大 |
二、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
- 城鄉(xiāng)居民：基礎(chǔ)報(bào)銷70%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等10類病種提升至80%。
- 城鎮(zhèn)職工：基礎(chǔ)報(bào)銷80%，同10類病種提升至90%。
2. 支付限額
- 血友病：居民醫(yī)保從2萬提至6萬，職工醫(yī)保從6千提至6萬。
- 血液透析：居民醫(yī)保從6萬提至8萬。
- 器官移植抗排異：職工醫(yī)保從6萬提至8萬。
3. 起付線與疊加規(guī)則
- 年度累計(jì)起付線≤單次住院標(biāo)準(zhǔn)，多種病種僅計(jì)算一次。
- 嚴(yán)重精神障礙患者無起付線。
三、申請(qǐng)與使用要點(diǎn)
1. 申請(qǐng)材料
- 必備資料：社?？?、三級(jí)醫(yī)院確診病歷、檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、腎功能檢測(cè)等）。
- 兒童病種：需提供出生證明及?？漆t(yī)院診斷證明。
2. 辦理流程
- 步驟1：至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生處提交申請(qǐng)。
- 步驟2：醫(yī)院醫(yī)保辦復(fù)核資料，通過后次日生效（糖尿病等慢性病次月生效）。
- 線上變更：通過官方APP可自助調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院。
3. 復(fù)查與延續(xù)
惡性腫瘤等需每年提交復(fù)查報(bào)告；肺結(jié)核需提供療程證明。
常州市門特政策通過病種擴(kuò)容與待遇提升，顯著減輕患者負(fù)擔(dān)，尤其是兒童患者與重大疾病群體。建議符合條件的參保人盡早申請(qǐng)，并通過官方渠道查詢實(shí)時(shí)待遇細(xì)則。
