能報(bào)
廣東江門參加職工醫(yī)保的患者，在骨科康復(fù)治療中產(chǎn)生的符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用，可按規(guī)定享受門診或住院報(bào)銷待遇，具體比例與就醫(yī)類型、醫(yī)院等級(jí)及參保身份相關(guān)。
一、報(bào)銷基本條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。治療項(xiàng)目范圍
納入報(bào)銷的骨科康復(fù)項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、物理因子治療（如電療、光療）等，具體以《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》 為準(zhǔn)。參保狀態(tài)
需正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，斷繳期間無(wú)法享受報(bào)銷待遇。
二、門診報(bào)銷政策
1. 普通門診統(tǒng)籌
- 起付線：無(wú)
- 報(bào)銷比例（按醫(yī)院等級(jí)）：
醫(yī)院等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí)及以下 75% 80% 二級(jí)（未轉(zhuǎn)診） 60% 65% 二級(jí)（已轉(zhuǎn)診） 70% 75% 三級(jí)（已轉(zhuǎn)診） 50% 55% - 月度限額：一級(jí)及以下90元/月，其他情形80元/月，當(dāng)月額度可結(jié)轉(zhuǎn)至下月，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
2. 門診慢性病/特殊病種
若骨科康復(fù)屬于門診慢性病（如骨關(guān)節(jié)炎）或特殊病種（如骨折術(shù)后康復(fù)），需先辦理病種認(rèn)定，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：
- 起付線：無(wú)
- 報(bào)銷比例：70%-85%（按病種和醫(yī)院等級(jí)確定）
- 年度限額：?jiǎn)为?dú)支付藥品費(fèi)用最高58萬(wàn)元/年，與住院限額合并計(jì)算。
三、住院報(bào)銷政策
1. 基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 起付線（按醫(yī)院等級(jí)）：
醫(yī)院等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí)及以下 500元 400元 二級(jí) 600元 500元 三級(jí) 900元 800元 - 報(bào)銷比例：
醫(yī)院等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí)及以下 93% 96% 二級(jí) 90% 93% 三級(jí) 83% 86% - 年度限額：58萬(wàn)元
2. 大病保險(xiǎn)
- 起付線：5000元（年度累計(jì)自付費(fèi)用）
- 報(bào)銷比例：
- 5000元-20萬(wàn)元（含）：85%
- 20萬(wàn)元以上：90%
- 年度限額：24萬(wàn)元
四、住院vs門診報(bào)銷對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 住院報(bào)銷 | 門診慢性病報(bào)銷 |
|---|---|---|
| 適用場(chǎng)景 | 術(shù)后康復(fù)需住院觀察 | 長(zhǎng)期康復(fù)治療（非住院） |
| 起付線 | 500-900元（按等級(jí)） | 無(wú) |
| 報(bào)銷比例 | 83%-96% | 70%-85% |
| 年度限額 | 58萬(wàn)元（含門診單獨(dú)藥品） | 納入住院限額58萬(wàn)元 |
五、報(bào)銷流程
直接結(jié)算
就醫(yī)時(shí)出示社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自費(fèi)金額。手工報(bào)銷
若未直接結(jié)算，需攜帶醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、社?？?/strong>等材料，到江門市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，受理后15個(gè)工作日內(nèi)到賬。
參保人可通過江門市醫(yī)保局官網(wǎng)或“粵醫(yī)保”小程序查詢實(shí)時(shí)報(bào)銷進(jìn)度，建議優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)院（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）以享受更高報(bào)銷比例，同時(shí)留存治療相關(guān)病歷和費(fèi)用憑證以備核查。
