參保人在門特定點(diǎn)藥店購藥，出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，即可直接結(jié)算報(bào)銷。
在南京，患有門診特殊病（以下簡稱 “門特”）的參保人員，在門特定點(diǎn)藥店購藥可享受醫(yī)保報(bào)銷。要實(shí)現(xiàn)這一報(bào)銷，需先完成門特病種的認(rèn)定，并選定包含 1 家定點(diǎn)零售藥店在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。報(bào)銷時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，在扣除需個(gè)人先行支付的部分后，按相應(yīng)的醫(yī)保待遇政策進(jìn)行報(bào)銷。
一、門特病種范圍
南京基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特范圍涵蓋 13 類病種，以及 4 個(gè)兒童特定病種，具體如下：
- 13 類病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性腎功能衰竭非透析治療、器官移植術(shù)后（含造血干細(xì)胞）抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、顱內(nèi)良性腫瘤、骨髓纖維化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、艾滋病。
- 4 個(gè)兒童特定病種：兒童苯丙酮尿癥、兒童 Ⅰ 型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥。
二、門特認(rèn)定流程
- 提出申請(qǐng)：參保人需在有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向有認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)師提出門特病種認(rèn)定申請(qǐng)。
- 確診與填表：認(rèn)定醫(yī)師確診后，填寫《南京市職工 / 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診特殊病認(rèn)定表》。
- 提交材料與審核錄入：參保人將相關(guān)證明材料提交至醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行審核，審核通過后，門特病種信息將錄入醫(yī)保系統(tǒng)。相關(guān)證明材料一般包括但不限于疾病診斷證明書、出院記錄、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等 。
三、定點(diǎn)藥店選擇
參保人可選擇 3 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及 1 家定點(diǎn)零售藥店作為本人門特病種待遇享受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。需注意，慢性腎功能衰竭透析治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙及艾滋病限選 1 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定的定點(diǎn)零售藥店需為南京市醫(yī)保部門指定的具備門特購藥服務(wù)資格的藥店 。部分門特藥店如下：
| 藥店名稱 | 地址 |
|---|---|
| 國藥控股國大藥房南京連鎖有限公司中央門大藥房 | P32010200935 |
| 南京醫(yī)藥百信藥房有限責(zé)任公司石門坎藥店 | P32010400423 |
四、購藥報(bào)銷結(jié)算
- 現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算：參保人在已選定的定點(diǎn)零售藥店購藥時(shí)，需出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。藥店工作人員會(huì)對(duì)藥品費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，在扣除需個(gè)人先行支付的部分后，按參保人所屬的醫(yī)保類型（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保）及相應(yīng)的報(bào)銷比例，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同負(fù)擔(dān)。例如：
- 職工醫(yī)保：在職職工基金支付比例為 92%；70 周歲（不含）以下退休（職）人員基金支付比例為 95%；70 周歲（含）以上退休（職）人員基金支付比例為 96%；新中國成立前老工人基金支付比例為 100% 。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：老年居民、其他居民基金支付比例為 80%；學(xué)生兒童、大學(xué)生基金支付比例為 85% 。
- 零星報(bào)銷（特殊情況）：若因特殊原因（如網(wǎng)絡(luò)故障等）無法在藥店進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)直接結(jié)算，參保人需保留好購藥發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、病歷資料等相關(guān)票據(jù)。之后可通過 “南京醫(yī)?！?微信公眾號(hào)、“江蘇醫(yī)保云” APP 或南京市醫(yī)療保障局官網(wǎng)進(jìn)行線上預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^后將材料郵寄至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；也可直接將材料送至市級(jí)或區(qū)級(jí)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行線下辦理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，報(bào)銷款會(huì)支付至參保人社會(huì)保障卡對(duì)應(yīng)的銀行賬戶 。
在南京進(jìn)行門特病藥店購藥報(bào)銷，需先確定自身病癥屬于門特病種范圍并完成認(rèn)定，選好定點(diǎn)藥店，在購藥時(shí)按規(guī)定出示憑證結(jié)算。若無法現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，保留票據(jù)后續(xù)按流程申請(qǐng)零星報(bào)銷，便可順利享受門特病購藥的醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
