5年
2025年山東煙臺(tái)門診慢特病續(xù)期需在待遇有效期屆滿前3個(gè)月內(nèi)，通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核確認(rèn)后可繼續(xù)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。參保人員需確保參保狀態(tài)正常，并按要求提供醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷資料等核心材料，不同病種的報(bào)銷比例和年度限額按甲類、乙類分類執(zhí)行。
一、續(xù)期核心條件與范圍
1. 參保與病種要求
- 參保狀態(tài)：需為煙臺(tái)市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保正常繳費(fèi)人員，無欠費(fèi)記錄；職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿24個(gè)月，居民醫(yī)保近2年內(nèi)累計(jì)繳費(fèi)滿18個(gè)月。
- 病種范圍：執(zhí)行山東省統(tǒng)一的49種門診慢特病目錄，分為甲類（16種，如器官移植術(shù)后抗排異治療、血友?。┖鸵翌悾?3種，如高血壓、糖尿?。?；乙類病種最多可續(xù)期2種，互斥病種（待遇重疊）不可重復(fù)申請(qǐng)。
2. 有效期與續(xù)期時(shí)限
- 待遇有效期：部分病種實(shí)行有效期管理，最長(zhǎng)5年，需在到期前重新申辦；連續(xù)3年未達(dá)起付線的病種自動(dòng)終止待遇（惡性腫瘤等重大疾病除外）。
- 續(xù)期時(shí)限：應(yīng)在有效期屆滿前3個(gè)月內(nèi)提交申請(qǐng)，逾期未辦理的需重新進(jìn)行資格認(rèn)定。
二、續(xù)期材料清單
1. 必備基礎(chǔ)材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|
| 身份證明 | 身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件（正反面復(fù)印）；非煙臺(tái)戶籍需額外提供居住證。 |
| 申請(qǐng)表 | 《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或官網(wǎng)下載，需副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師填寫并加蓋醫(yī)院公章）。 |
| 醫(yī)學(xué)診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開具的疾病診斷證明書（含ICD-10編碼），有效期3個(gè)月。 |
2. 病歷與檢查資料
- 住院病歷：近2年內(nèi)完整住院病歷（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄），需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門診病歷：近6個(gè)月連續(xù)3次以上就診記錄，體現(xiàn)疾病進(jìn)展及治療方案。
- 輔助檢查報(bào)告：與病種直接相關(guān)的病理報(bào)告、CT/MRI影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血糖、血壓監(jiān)測(cè)記錄），需附醫(yī)生簽名和醫(yī)院蓋章。
三、續(xù)期辦理流程
1. 辦理渠道與操作步驟
| 辦理方式 | 操作流程 | 辦理時(shí)效 | 適用場(chǎng)景 |
|---|
| 線上辦理 | 登錄“愛山東APP”或“山東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”，上傳電子材料并提交申請(qǐng)。 | 3-5個(gè)工作日反饋結(jié)果 | 本地或異地參保人員，推薦優(yōu)先選擇。 |
| 定點(diǎn)醫(yī)院辦理 | 在確診醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料，由醫(yī)保醫(yī)師審核上傳系統(tǒng)。 | 即時(shí)辦結(jié)（部分病種） | 本地就醫(yī)且材料齊全的參保人員。 |
| 線下窗口/郵寄 | 到參保地醫(yī)保局服務(wù)窗口提交材料，或郵寄至指定地址（需注明“門診慢特病續(xù)期”）。 | 5-7個(gè)工作日完成審核 | 異地居住或行動(dòng)不便人員。 |
2. 審核與待遇生效
- 審核標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保部門對(duì)材料完整性、病種符合性及參保狀態(tài)進(jìn)行核驗(yàn)，必要時(shí)要求補(bǔ)充醫(yī)學(xué)檢查。
- 結(jié)果反饋：通過短信或線上平臺(tái)告知審核結(jié)果，通過后待遇自確認(rèn)之日起生效，未通過的可申請(qǐng)復(fù)核。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與支付限額
| 醫(yī)保類型 | 甲類病種 | 乙類病種 |
|---|
| 職工醫(yī)保 | 無起付線，報(bào)銷85%-95% | 起付線300元/年，報(bào)銷80%，限額6000-5.5萬元 |
| 居民二檔 | 起付線300元，報(bào)銷60% | 起付線300元，報(bào)銷50%-65%（血友病65%） |
2. 待遇管理
- 外購藥報(bào)銷：流程優(yōu)化至10個(gè)工作日內(nèi)完成，需在定點(diǎn)零售藥店購買符合目錄的藥品。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：新增病種（如肺間質(zhì)纖維化、脊柱關(guān)節(jié)炎）納入保障，免疫性血小板減少癥年度限額提高至5.5萬元。
參保人員應(yīng)關(guān)注待遇有效期，提前準(zhǔn)備續(xù)期材料，通過“愛山東APP”等線上渠道可高效辦理；續(xù)期后需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，按規(guī)定享受報(bào)銷待遇，確保醫(yī)保權(quán)益連續(xù)有效。
