?2025年9月起，浙江湖州參?；颊呖蓱{醫(yī)保電子憑證在31個(gè)省份的4.6萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，高血壓、糖尿病等5種病種首批納入報(bào)銷范圍。?
這一政策的落地標(biāo)志著長三角地區(qū)醫(yī)保一體化進(jìn)程取得突破性進(jìn)展。通過?國家醫(yī)保信息平臺?的互聯(lián)互通，湖州參保人員在外省就醫(yī)時(shí)，無需先行墊付費(fèi)用再返回參保地報(bào)銷，結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，?統(tǒng)籌基金支付部分由兩地醫(yī)保部門直接對接?。以糖尿病為例，患者在上海三級醫(yī)院的門診檢查費(fèi)用，此前需自行承擔(dān)約60%，新政實(shí)施后可直接按湖州本地報(bào)銷比例（約50%-70%）結(jié)算。
?一、政策覆蓋范圍與適用條件?
- ?病種范圍?：首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病，后續(xù)將根據(jù)運(yùn)行情況逐步擴(kuò)大病種。
- ?機(jī)構(gòu)資質(zhì)?：需選擇就醫(yī)地已開通跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢），湖州本地二級以上醫(yī)院全部納入。
- ?備案流程?：參保人需提前通過浙里辦APP或醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案，備案有效期原則上不少于6個(gè)月。
?二、結(jié)算規(guī)則與待遇標(biāo)準(zhǔn)?
- ?報(bào)銷比例?：執(zhí)行湖州本地醫(yī)保目錄及支付政策，起付線、封頂線、報(bào)銷比例與本地就醫(yī)一致。例如腎透析患者年度封頂線仍為10萬元。
- ?支付方式?：支持醫(yī)保電子憑證、社?？?、身份證等多渠道結(jié)算，?異地就醫(yī)備案后可直接使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付?。
- ?資金清算?：就醫(yī)地醫(yī)保部門按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，參保地醫(yī)保部門通過省級平臺與就醫(yī)地完成資金劃撥，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款周期不超過30天。
?三、實(shí)施保障與便民措施?
- ?系統(tǒng)支持?：依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)?藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材?三目錄實(shí)時(shí)匹配，杜絕因編碼差異導(dǎo)致的結(jié)算失敗。
- ?監(jiān)管機(jī)制?：通過智能審核系統(tǒng)對異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行全流程監(jiān)控，?嚴(yán)厲打擊虛構(gòu)就診記錄、串換藥品等欺詐騙保行為?。
- ?服務(wù)優(yōu)化?：在湖州市醫(yī)保中心設(shè)立跨省結(jié)算專窗，提供政策咨詢、問題處理等一站式服務(wù)，投訴響應(yīng)時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日。
該政策通過?破除地域壁壘、簡化報(bào)銷流程、強(qiáng)化技術(shù)支撐?，切實(shí)減輕了慢特病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與奔波壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，湖州現(xiàn)有跨省異地就診的慢特病患者約2.3萬人，預(yù)計(jì)每年可減少墊資壓力超1.8億元。隨著長三角醫(yī)保協(xié)作的深化，未來將有更多便民舉措惠及參保群眾。
