2025年9月起，安徽省池州市正式開(kāi)通門(mén)診特殊疾病跨省直接結(jié)算服務(wù)
該政策覆蓋全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保參保人員，首批納入30種門(mén)特病種，報(bào)銷比例最高達(dá)85%，結(jié)算流程簡(jiǎn)化至**“一卡通行”**，有效解決異地就醫(yī)墊資跑腿難題。
門(mén)診特殊疾病（門(mén)特病）跨省直接結(jié)算的開(kāi)通，標(biāo)志著池州市醫(yī)保改革邁出關(guān)鍵一步。參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門(mén)特病時(shí)，無(wú)需墊付費(fèi)用或返回參保地報(bào)銷，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)直接結(jié)算，大幅降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與時(shí)間成本。此舉響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局“異地就醫(yī)結(jié)算便利化”戰(zhàn)略，惠及全國(guó)超1億名慢性病患者。
一、政策核心內(nèi)容與覆蓋范圍
1.納入病種與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
首批覆蓋病種包括惡性腫瘤門(mén)診化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等30類重大慢性病，不同病種設(shè)置差異化報(bào)銷比例（詳見(jiàn)下表）。
| 病種類別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤相關(guān) | 85% | 200,000 |
| 尿毒癥透析 | 80% | 120,000 |
| 器官移植抗排異 | 85% | 150,000 |
| 其他慢性病（如糖尿病） | 75% | 50,000 |
2.適用人群與結(jié)算流程
適用人群：全國(guó)醫(yī)保參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）；
結(jié)算流程：參保人通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社保卡備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)保基金支付與個(gè)人自付部分扣款。
3.跨省協(xié)作機(jī)制
池州市與全國(guó)超500家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，覆蓋北京、上海、廣東等15個(gè)省市，支持**“參保地政策、就醫(yī)地管理”**雙軌運(yùn)行模式，確保報(bào)銷規(guī)則統(tǒng)一。
二、政策實(shí)施意義與公眾獲益
1.經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著降低
以尿毒癥患者為例，年均治療費(fèi)用約12萬(wàn)元，開(kāi)通前需全額墊付后回參保地報(bào)銷，周期長(zhǎng)達(dá)1-3個(gè)月；開(kāi)通后個(gè)人僅需支付20%自付部分，即時(shí)結(jié)算效率提升90%。
2.就醫(yī)便利性提升
異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員等群體無(wú)需往返參保地，可直接在池州市16家門(mén)特病定點(diǎn)醫(yī)院享受服務(wù)，節(jié)省交通、住宿等隱性成本年均超5000元/人。
3.醫(yī)保管理效能優(yōu)化
通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一結(jié)算平臺(tái)，醫(yī)保部門(mén)可實(shí)時(shí)監(jiān)控基金使用情況，減少15%以上的虛假報(bào)銷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短跨省醫(yī)保糾紛處理周期。
三、操作指南與注意事項(xiàng)
備案渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下醫(yī)保服務(wù)窗口辦理；
結(jié)算范圍：僅限已備案的門(mén)特病種及指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非相關(guān)治療項(xiàng)目需按普通跨省結(jié)算規(guī)則執(zhí)行；
余額查詢：結(jié)算后可通過(guò)醫(yī)保電子憑證實(shí)時(shí)查看個(gè)人賬戶余額及基金支付明細(xì)。
該政策的落地不僅推動(dòng)池州市醫(yī)療資源跨區(qū)域共享，更為全國(guó)醫(yī)保一體化提供了實(shí)踐樣本。未來(lái)，更多慢性病種與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有望納入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步釋放“數(shù)據(jù)跑腿代替群眾奔波”的改革紅利。
