70%至90%
2025年河北承德參保人員在門診慢特病定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，可憑有效備案和處方通過醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算，符合規(guī)定的費(fèi)用按病種享受70%-90%的報(bào)銷比例，年度報(bào)銷限額依病種和參保類型（職工/居民）確定，異地就醫(yī)需提前完成備案。
一、準(zhǔn)入與備案
- 參保資格與病種范圍：承德市統(tǒng)一了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門診慢特病病種范圍，其中門診特殊病病種統(tǒng)一為13種 。參保人員需經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定相應(yīng)慢特病資格后，方可享受相關(guān)待遇。
- 異地就醫(yī)備案：異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出的參保人員，須通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP等渠道辦理異地就醫(yī)備案 。備案成功后，可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)藥店直接結(jié)算 。未備案者，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)補(bǔ)辦登記，但需在結(jié)算前完成 。
二、購(gòu)藥流程與支付方式
- 處方獲取與流轉(zhuǎn)：參保人員因治療需要，若定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能配備所需藥品，可由醫(yī)生開具電子外配處方 。此處方可用于在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥 。
- 直接結(jié)算操作：在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，參保人員應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 。系統(tǒng)將自動(dòng)核驗(yàn)參保狀態(tài)、慢特病資格及處方信息，符合條件的費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)“一碼付”或刷臉即結(jié)算 ，無需個(gè)人先行墊付 。
- 報(bào)銷比例與額度：報(bào)銷比例根據(jù)具體病種和參保類型確定，一般在70%-90%之間 。職工醫(yī)保對(duì)單獨(dú)支付藥品的基金支付比例為60%，且該費(fèi)用計(jì)入年度基金支付額度上限 。居民醫(yī)保門診特殊病報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，年度最高支付限額與惡性腫瘤放化療等特定病種合并計(jì)算 。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額提高至2000元 。
對(duì)比維度 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
門診慢特病報(bào)銷比例 | 70%-90% (視病種而定) | 70%-90% (視病種而定，部分參照住院標(biāo)準(zhǔn)) |
年度最高支付限額 | 普通門診2000元；特殊病種有獨(dú)立限額 | 普通門診150元；門診慢性病1000元；特殊病種有獨(dú)立限額 |
異地直接結(jié)算 | 支持跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算 | 支持跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算 |
單獨(dú)支付藥品支付比例 | 60% | 依據(jù)政策規(guī)定執(zhí)行，通常與職工醫(yī)保政策銜接 |
主要結(jié)算憑證 | 醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡 | 醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡 |
三、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與監(jiān)督管理
- 定點(diǎn)藥店管理：承德市公布并動(dòng)態(tài)更新定點(diǎn)零售藥店名單，其中包含承擔(dān)“雙通道”供藥任務(wù)的藥店 。這些藥店必須接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，確保藥品明細(xì)準(zhǔn)確上傳 。
- 基金監(jiān)管：醫(yī)保部門對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋日常檢查，嚴(yán)管基金使用，確保報(bào)銷流程合規(guī) 。參保人須專病專治、合理用藥，違規(guī)行為將導(dǎo)致待遇喪失 。
