符合條件的海南定安縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且所患疾病納入《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并達(dá)到相應(yīng)病情標(biāo)準(zhǔn)的人員。
2025年海南定安縣可辦理門診慢特病的人員需同時(shí)滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、病種符合規(guī)定及病情達(dá)到認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)核心條件。具體為：參加海南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且繳費(fèi)正常的人員；所患疾病屬于國家醫(yī)保局“基礎(chǔ)病種清單”及海南省補(bǔ)充病種范圍；經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，病情符合相應(yīng)病種的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓需為2級及以上伴并發(fā)癥、糖尿病需藥物控制等。
一、參保身份要求
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
- 正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，未處于斷繳、欠費(fèi)或暫停參保狀態(tài)。
- 包括企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員等按規(guī)定參加職工醫(yī)保的群體。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
- 按年度正常繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用（含原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并后的參保人員）。
- 覆蓋范圍包括定安縣戶籍居民、非戶籍常住人口中符合參保條件的人員（如在校學(xué)生、新生兒等）。
二、病種及病情標(biāo)準(zhǔn)
（一）病種范圍
國家基礎(chǔ)病種清單（部分常見）
- 高血壓（2級及以上伴心、腦、腎、眼等并發(fā)癥）
- 糖尿病（需藥物或胰島素治療，伴并發(fā)癥或血糖持續(xù)升高）
- 冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、心肌梗死恢復(fù)期等）
- 腦梗死（恢復(fù)期，需長期康復(fù)治療）
- 慢性阻塞性肺疾?。ㄖ卸燃耙陨希喂δ軝z查異常）
- 惡性腫瘤（門診放化療、靶向治療等）
海南省補(bǔ)充病種（部分）
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期，伴關(guān)節(jié)畸形或功能障礙）
- 帕金森?。ㄐ杷幬锟刂瓢Y狀，影響日常生活能力）
- 肝硬化（代償期或失代償期，需長期用藥）
- 血友?。ㄟz傳性凝血功能障礙，需凝血因子治療）
（二）病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（示例）
| 病種 | 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 必需材料 |
|---|---|---|
| 高血壓（慢特?。?/td> | 血壓持續(xù)≥160/100mmHg（2級及以上），且合并心臟擴(kuò)大、腎功能不全、眼底病變等并發(fā)癥之一 | 近3個(gè)月內(nèi)血壓監(jiān)測記錄（≥10次）、心臟彩超/腎功能檢查/眼底檢查報(bào)告（加蓋醫(yī)院公章） |
| 糖尿?。夭。?/td> | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，需長期口服降糖藥或胰島素治療 | 近3個(gè)月血糖監(jiān)測記錄（含指尖血、靜脈血檢測）、糖化血紅蛋白報(bào)告、降糖藥物處方 |
| 冠心病 | 經(jīng)冠脈造影或CTA證實(shí)冠脈狹窄≥50%，或曾發(fā)生心肌梗死、支架/搭橋術(shù)后 | 冠脈造影/CTA報(bào)告、出院小結(jié)、心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 |
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及申請材料
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
需向海南省符合門診慢特病認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，通常為縣級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如定安縣人民醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院等），私立醫(yī)院診斷證明一般不予認(rèn)可。
申請材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠彩照（白底，電子版+紙質(zhì)版各2張）。
- 核心醫(yī)療材料：
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（可在“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧蛘?wù)中心下載，需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）；
- 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（注明病種、確診時(shí)間、病情程度）；
- 完整病歷資料（住院病歷出院小結(jié)、門診病歷近半年就診記錄）；
- 對應(yīng)病種的檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、基因檢測結(jié)果、血糖/血壓監(jiān)測記錄等，需加蓋醫(yī)院公章）。
四、辦理流程
材料準(zhǔn)備與提交
- 線上申請：通過微信“海南醫(yī)?！毙〕绦颉痉?wù)】→【門診慢特病待遇申請】，按提示上傳電子版材料（認(rèn)定表、診斷證明、檢查報(bào)告等）。
- 線下申請：攜帶紙質(zhì)材料到定安縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)院“慢特病辦理窗口”，填寫《門診慢特病待遇申請表》并提交。
審核與認(rèn)定
- 材料提交后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保部門進(jìn)行初審（材料完整性、病種匹配度），復(fù)雜病種需專家復(fù)審（如腫瘤、罕見?。?/li>
- 審核周期為15個(gè)工作日內(nèi)（2025年新規(guī)縮短至15日），結(jié)果通過短信或醫(yī)保小程序推送。
待遇享受
審核通過后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)門診慢特病待遇，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或定點(diǎn)藥店購藥，直接刷醫(yī)?？ò幢壤龍?bào)銷（職工醫(yī)保報(bào)銷70%-80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷50%-60%）。
符合條件的參保人應(yīng)在確診后盡快準(zhǔn)備材料申請，避免因材料不全或延誤申報(bào)影響待遇享受。辦理過程中可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虿樵冞M(jìn)度，或撥打定安縣醫(yī)保咨詢電話（12393轉(zhuǎn)接）獲取幫助，確保及時(shí)享受門診慢特病報(bào)銷福利，減輕長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
