年度累計(jì)不超過(guò)96次
2025年起，河南許昌市對(duì)門診特殊慢性病（門特）透析治療實(shí)施年度次數(shù)限制政策，患者每年可享受的透析治療次數(shù)上限為96次，超出部分需自費(fèi)或通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。該政策旨在平衡醫(yī)保基金可持續(xù)性與患者需求，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化治療方案。
一、政策背景與調(diào)整方向
歷史政策調(diào)整
此前許昌市門特透析治療無(wú)明確年度次數(shù)限制，但隨著醫(yī)保基金壓力增大及醫(yī)療資源合理化配置需求，2025年首次引入量化管理機(jī)制。醫(yī)保基金壓力
透析治療費(fèi)用高昂，占醫(yī)保支出比例逐年上升。以許昌市為例，2023年透析相關(guān)支出占門特總費(fèi)用的34%，政策調(diào)整后預(yù)計(jì)可降低基金赤字風(fēng)險(xiǎn)15%-20%。醫(yī)療資源優(yōu)化
通過(guò)限制非必要透析頻次，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采用藥物干預(yù)、生活方式管理等替代方案，減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。
二、政策具體內(nèi)容
適用范圍與限制標(biāo)準(zhǔn)
適用人群：確診為終末期腎病且持有門特醫(yī)保資格的參保人員。
次數(shù)限制：年度累計(jì)透析次數(shù)不超過(guò)96次（平均每周2次）。
特殊豁免：急性并發(fā)癥或危重癥患者可申請(qǐng)臨時(shí)增加次數(shù)，需三級(jí)醫(yī)院出具證明。
報(bào)銷規(guī)則與自付比例
項(xiàng)目 2023-2024年政策 2025年政策 年度次數(shù)上限 無(wú)限制 96次 報(bào)銷比例 80% 基礎(chǔ)報(bào)銷70% 超限部分費(fèi)用 全額自費(fèi) 補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋50% 配套措施
費(fèi)用分擔(dān)：超限后自付部分可通過(guò)“惠民保”等商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷50%。
基層醫(yī)療支持：社區(qū)醫(yī)院提供免費(fèi)透析前評(píng)估服務(wù)，降低非必要住院率。
三、影響與應(yīng)對(duì)策略
患者負(fù)擔(dān)變化
正向影響：政策實(shí)施后，70%患者年度自付費(fèi)用預(yù)計(jì)減少約1200元。
潛在風(fēng)險(xiǎn)：高頻次透析需求患者（如體重波動(dòng)大者）可能面臨額外支出。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整
治療方案優(yōu)化：推廣“透析+藥物聯(lián)合治療”模式，減少單純依賴透析頻次。
數(shù)據(jù)監(jiān)控：建立電子臺(tái)賬實(shí)時(shí)追蹤患者透析次數(shù)，提前預(yù)警超限風(fēng)險(xiǎn)。
政府監(jiān)管強(qiáng)化
違規(guī)處罰：對(duì)虛報(bào)透析次數(shù)或違規(guī)開(kāi)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，處以醫(yī)保總額扣減5%-10%。
動(dòng)態(tài)評(píng)估：每季度審核政策效果，根據(jù)基金結(jié)余情況調(diào)整次年限制標(biāo)準(zhǔn)。
該政策通過(guò)量化管理與分級(jí)報(bào)銷機(jī)制，在保障患者基本需求的同時(shí)遏制醫(yī)保基金過(guò)度消耗。未來(lái)需進(jìn)一步探索長(zhǎng)效支付模式，例如按病種付費(fèi)（DRG）與健康結(jié)果掛鉤，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與基金安全的雙重目標(biāo)。
