3個(gè)工作日內(nèi)完成線上審核
2025年新疆石河子市參保人員可通過(guò)手機(jī)端實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)門(mén)特病）全流程辦理，涵蓋病種申報(bào)、材料提交、進(jìn)度查詢(xún)等核心環(huán)節(jié)，辦理時(shí)效較線下窗口提速40%。
一、辦理?xiàng)l件與前期準(zhǔn)備
- 準(zhǔn)入資格
- 參保狀態(tài)：須為新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）在保人員
- 病種范圍：覆蓋高血壓Ⅲ期、糖尿病合并并發(fā)癥等57類(lèi)疾?。ㄔ斠?jiàn)表1）
- 醫(yī)學(xué)證明：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)、病理報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料
表1 2025年石河子門(mén)特病線上辦理部分病種清單
| 病種類(lèi)別 | 所需核心材料 | 有效期 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 5年 | 8萬(wàn)元 |
| 冠心病支架術(shù)后 | 手術(shù)記錄、心電圖報(bào)告 | 2年 | 3.5萬(wàn)元 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)、血肌酐報(bào)告 | 終身 | 6萬(wàn)元 |
- 數(shù)字認(rèn)證準(zhǔn)備
- 下載新疆醫(yī)保APP或新疆政務(wù)服務(wù)APP，完成L3級(jí)人臉識(shí)別認(rèn)證
- 綁定醫(yī)保電子憑證，確保銀行卡預(yù)留手機(jī)號(hào)與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息一致
二、手機(jī)端辦理四步流程
病種申報(bào)
- 登錄APP進(jìn)入門(mén)特病專(zhuān)區(qū)，點(diǎn)擊“病種認(rèn)定”
- 勾選申報(bào)病種，系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)醫(yī)保目錄庫(kù)，提示該病種藥品目錄與診療項(xiàng)目
材料上傳
- 拍攝上傳診斷證明書(shū)（需包含ICD-11編碼）、檢查檢驗(yàn)報(bào)告原件
- 重要提示：CT/MRI等影像資料需上傳DICOM格式文件，可通過(guò)醫(yī)院影像系統(tǒng)導(dǎo)出
專(zhuān)家評(píng)審
- 材料提交后進(jìn)入市級(jí)醫(yī)保專(zhuān)家?guī)?/strong>隨機(jī)分配評(píng)審，進(jìn)度實(shí)時(shí)顯示（如圖1）
- 若需補(bǔ)件，系統(tǒng)將通過(guò)政務(wù)短信及APP站內(nèi)信通知，補(bǔ)交期限不超過(guò)5個(gè)工作日
電子證照簽發(fā)
- 審核通過(guò)后生成門(mén)特病電子標(biāo)識(shí)，自動(dòng)關(guān)聯(lián)至就診醫(yī)院HIS系統(tǒng)
- 在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保電子憑證，直接享受門(mén)特病報(bào)銷(xiāo)待遇
三、費(fèi)用結(jié)算與監(jiān)管要點(diǎn)
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保按92%比例結(jié)算，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按78%結(jié)算
- 透析治療等特殊項(xiàng)目實(shí)行按病種分值付費(fèi)（DIP），年度自付封頂線為8000元
違規(guī)預(yù)警機(jī)制
- 系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)處方合理性，對(duì)單次開(kāi)藥超3個(gè)月用量、高頻次檢查等行為觸發(fā)人工復(fù)核
- 參保人需每年通過(guò)APP完成生存驗(yàn)證，未驗(yàn)證者次月起暫停待遇
手機(jī)辦理門(mén)特病顯著提升了慢性病患者的服務(wù)體驗(yàn)，但需特別注意醫(yī)學(xué)材料完整性與年度復(fù)審節(jié)點(diǎn)。實(shí)際操作中如遇系統(tǒng)故障，可撥打0993-12393醫(yī)保智能語(yǔ)音服務(wù)獲取優(yōu)先處理通道，確保參保人權(quán)益不受損。
