2025年1月1日起，湛江成為全國首個實現(xiàn)特殊門診跨省直接結(jié)算全覆蓋的地級市，惠及超10萬參保人群。
這一突破標(biāo)志著醫(yī)保異地結(jié)算體系進(jìn)入新階段，湛江參保人員在全國31個?。▍^(qū)、市）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等52類特殊門診費用可直接刷卡結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報銷。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局“十四五”規(guī)劃明確要求2025年前基本建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，湛江作為試點城市率先完成系統(tǒng)對接。
- 解決異地就醫(yī)痛點：此前跨省門診報銷需提交紙質(zhì)材料、等待30個工作日以上，直接結(jié)算將流程縮短至實時完成。
| 對比項 | 原報銷模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 結(jié)算時間 | 30-60工作日 | 實時到賬 |
| 材料復(fù)雜度 | 需病歷、發(fā)票、清單等5類材料 | 僅需社保卡/醫(yī)保電子憑證 |
| 覆蓋病種 | 25類 | 52類（含罕見?。?/td> |
二、具體實施要點
覆蓋范圍
- 參保人群：湛江市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全國超2.3萬家定點機(jī)構(gòu)（含三甲醫(yī)院800余家），可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢。
操作流程
- 備案登記：通過“粵省事”小程序或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，長期駐外人員可申請“自動備案”。
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：按湛江本地目錄及報銷比例執(zhí)行，例如高血壓年度限額提高至6000元。
| 病種類型 | 年度報銷限額（元） | 跨省結(jié)算醫(yī)院等級要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 5000 | 二級及以上 |
| 惡性腫瘤放化療 | 不設(shè)限額 | 三級專科醫(yī)院 |
三、社會效益與未來展望
- 減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：預(yù)計每年減少參保人員墊資壓力超3億元。
- 促進(jìn)醫(yī)療資源流動：推動湛江與周邊省份（如廣西、海南）建立區(qū)域醫(yī)療協(xié)作機(jī)制。
- 技術(shù)支撐：依托區(qū)塊鏈技術(shù)確保結(jié)算數(shù)據(jù)不可篡改，日均處理交易量達(dá)5萬筆。
湛江此次政策落地為全國醫(yī)保一體化提供了可復(fù)制的樣板，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大門診慢性病病種范圍，并探索與港澳地區(qū)結(jié)算互通。電子處方流轉(zhuǎn)和互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)將成為下一階段改革重點。
