81種全省統(tǒng)一病種，需經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定。
2025年在山東臨沂辦理門診慢特病，參保人須患有全省統(tǒng)一規(guī)定的81種基本病種之一，并滿足相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病歷資料要求，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后方可享受相關(guān)待遇。不同參保類型（職工、居民）的起付線、報(bào)銷比例及年度限額存在差異，且需在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
一、申請(qǐng)病種與認(rèn)定條件
- 病種范圍：山東省已統(tǒng)一規(guī)范門診慢特病基本病種，共計(jì)81種 。這些病種涵蓋了多種需要長(zhǎng)期門診治療的慢性疾病和重大疾病，具體目錄由省級(jí)醫(yī)保部門制定并公布。
- 認(rèn)定材料：申請(qǐng)者需提供近2年內(nèi)與所申請(qǐng)病種直接相關(guān)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件（含診斷證明、檢查化驗(yàn)結(jié)果等）。若無法提供住院記錄，可提交近3年內(nèi)符合要求的門診病歷及相關(guān)檢查資料作為補(bǔ)充依據(jù)。
二、參保類型與待遇差異 不同醫(yī)保類型的參保人員，其門診慢特病的保障水平有所不同。
對(duì)比項(xiàng)目 | 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 75% | 通常為60%-70%，部分病種如嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線 |
起付線 | 一般為500元/年 | 一般為500元/年 ，嚴(yán)重精神障礙等特定病種不設(shè)起付線 |
年度最高支付限額 | 與住院合并計(jì)算，具體額度依病種而定 | 與住院合并計(jì)算，部分單獨(dú)支付病種有獨(dú)立限額 |
特殊群體優(yōu)惠 | 按規(guī)定享受相應(yīng)傾斜政策 | 低保對(duì)象、特困人員等六類困難人群可疊加享受大病保險(xiǎn)傾斜和醫(yī)療救助 |
三、辦理流程與定點(diǎn)管理
- 辦理渠道：參保人可通過線上或線下兩種方式申請(qǐng)認(rèn)定。線上途徑是登錄“臨沂市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)，進(jìn)入“臨沂醫(yī)保一窗通網(wǎng)上服務(wù)大廳（個(gè)人辦事）”系統(tǒng)進(jìn)行在線申報(bào) 。線下則可前往全市各門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)辦理，或到各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料 。
- 定點(diǎn)選擇：獲得資格認(rèn)定后，參保人需選定一家或多家門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店作為本人的就醫(yī)購(gòu)藥點(diǎn)，并通過線上系統(tǒng)（如“慢病定點(diǎn)綁定”模塊）完成綁定操作 。在非選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷 。
