截至2025年，銅川市門(mén)診特殊病種覆蓋38類(lèi)**，參保職工和居民均可申請(qǐng)符合條件的門(mén)特待遇。
門(mén)診特殊病種（門(mén)特）是針對(duì)特定慢性病或重大疾病患者，在門(mén)診治療時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的政策。銅川市2025年門(mén)特辦理范圍覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需滿(mǎn)足病種目錄要求、提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，并通過(guò)醫(yī)保部門(mén)審核。符合條件者可按病種類(lèi)型享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例及年度支付限額。
一、參保人群與病種范圍
參保狀態(tài)要求
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人（含退休人員）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童）
新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者等靈活就業(yè)人員需完成醫(yī)保參保登記
病種目錄與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保覆蓋病種：惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等16類(lèi)
居民醫(yī)保覆蓋病種：糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期、慢性阻塞性肺病等22類(lèi)
跨病種重疊情形：同時(shí)患多種病種者可申請(qǐng)最多3個(gè)病種待遇
特殊群體優(yōu)待政策
建檔立卡脫貧人口、特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象等群體免設(shè)起付線
學(xué)生兒童類(lèi)病種（如血友病、再生障礙性貧血）報(bào)銷(xiāo)比例上浮5%
二、申請(qǐng)材料與審核流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證/社保卡）
二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明書(shū)（需加蓋醫(yī)院公章）
病史資料（住院病歷、檢查報(bào)告等）
近期免冠證件照
審核與待遇生效
提交申請(qǐng)后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
審核通過(guò)次月起享受門(mén)特待遇
每年12月需重新提交材料復(fù)核
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
| 參保類(lèi)型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 800 | 85%-95% | 20萬(wàn)-50萬(wàn) |
| 居民醫(yī)保 | 1200 | 70%-85% | 10萬(wàn)-30萬(wàn) |
| 特殊群體 | 免起付 | 90%-98% | 按職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
四、動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
每季度公示門(mén)特待遇享受人員名單
偽造診斷證明者取消資格并追回醫(yī)保基金
異地安置參保人可通過(guò)線上平臺(tái)提交材料
銅川市通過(guò)細(xì)化病種準(zhǔn)入、優(yōu)化審核流程、強(qiáng)化待遇保障，確保門(mén)診特殊病種政策精準(zhǔn)覆蓋目標(biāo)群體。參保人需關(guān)注年度復(fù)核要求，及時(shí)更新醫(yī)療證明材料，以持續(xù)享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)權(quán)益。
