52種基礎(chǔ)病種+5種本地增補，年度報銷限額最高15萬元
2025年廣東揭陽門診特定病種資格認定體系以診斷明確、治療方案穩(wěn)定為核心，覆蓋全省統(tǒng)一病種及本地增補病種，實行醫(yī)療機構(gòu)初審+醫(yī)保部門復(fù)核的雙重審核機制，保障參保人門診醫(yī)療待遇精準落地。

一、認定范圍與分類標準

1. 病種目錄

   • 基礎(chǔ)病種：執(zhí)行廣東省統(tǒng)一規(guī)定的52種門診特病，包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等。
   • 本地增補：保留肝硬化（代償期）、躁狂癥等5種原有病種，形成57種揭陽特色目錄。

2. 分類管理

   類別	包含病種舉例	年度報銷限額（元）
   一類（普通）	高血壓、糖尿病	5,000-8,000
   二類（重癥）	惡性腫瘤、器官移植抗排異	80,000-150,000
   本地增補	躁狂癥、慢性腎小球腎炎	10,000-30,000

二、資格認定流程

1. 申請條件

   • 參保狀態(tài)正常，持有二級以上醫(yī)院診斷證明，且符合病種準入標準。
   • 特殊群體：低保對象、特困人員等優(yōu)先審核，免收部分材料。

2. 材料清單

   • 必需材料：身份證/社保卡、半年內(nèi)住院或門診病歷、診斷證明（主治醫(yī)師簽字）。
   • 輔助材料：檢查報告單（如病理報告、影像學(xué)資料）。

3. 辦理途徑

   • 線上渠道：通過“粵省事”APP上傳材料，支持電子病歷調(diào)取。
   • 線下窗口：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科或縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場提交。

三、審核標準與時效

1. 醫(yī)學(xué)審核

   • 臨床標準：需滿足《廣東省門診特定病種診療規(guī)范》中的病程、治療方案等要求。
   • 專家復(fù)核：重癥病種由市級醫(yī)保專家?guī)斐蓡T進行二次評估。

2. 時效承諾

   • 普通病種：20個工作日內(nèi)完成審核，即時認定通道適用于復(fù)診患者。
   • 緊急病種：惡性腫瘤、器官移植等優(yōu)先處理，3個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

揭陽市通過病種目錄動態(tài)調(diào)整與認定流程優(yōu)化，實現(xiàn)門診特病保障精準化、高效化。參保人可通過多渠道申請，享受“一次認定、長期有效”的醫(yī)保待遇，切實減輕慢性病與重癥患者門診費用負擔。