2025年1月1日
海南三亞正式開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病等12類病種，惠及全國(guó)參?；颊?。此舉標(biāo)志著醫(yī)保異地服務(wù)邁入新階段，患者無需墊付資金即可在三亞定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算。
一、政策背景與實(shí)施框架
- 國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)籌推進(jìn)
依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)結(jié)算系統(tǒng)互聯(lián)互通，消除地域壁壘。 - 地方協(xié)同機(jī)制
海南省醫(yī)保局聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健部門制定實(shí)施細(xì)則，明確責(zé)任分工。
| 關(guān)鍵部門 | 職責(zé)范圍 | 協(xié)作機(jī)制 |
|---|---|---|
| 國(guó)家醫(yī)保局 | 政策頂層設(shè)計(jì) | 跨省協(xié)調(diào)督導(dǎo) |
| 海南省醫(yī)保局 | 落地執(zhí)行監(jiān)管 | 資金撥付審核 |
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 診療服務(wù)對(duì)接 | 實(shí)時(shí)結(jié)算操作 |
二、覆蓋范圍與病種管理
- 適用人群
- 全國(guó)基本醫(yī)保參保人員
- 已辦理異地就醫(yī)備案的慢特病患者
- 病種目錄與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
病種類型 年度限額（元） 報(bào)銷比例 備注 高血壓 5000 70% 需定期復(fù)診 糖尿病 6000 75% 含并發(fā)癥 冠心病 8000 65% 術(shù)后管理
三、操作流程與便民措施
- 結(jié)算步驟
- 備案：通過"國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)"APP線上申請(qǐng)
- 持卡就醫(yī)：社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算
- 差額支付：僅需承擔(dān)自費(fèi)部分
- 服務(wù)優(yōu)化
在三亞中心醫(yī)院等8家機(jī)構(gòu)設(shè)立專窗，提供病歷審核"一站式"服務(wù)。
四、社會(huì)效益與未來規(guī)劃
- 患者減負(fù)成效
預(yù)計(jì)年均減少墊付資金超2億元，縮短報(bào)銷周期至即時(shí)完成。 - 醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)
推動(dòng)京津冀、長(zhǎng)三角等區(qū)域結(jié)算試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)復(fù)制，2026年計(jì)劃擴(kuò)展至腫瘤等重疾病種。
門診慢特病跨省結(jié)算的落地，顯著提升醫(yī)療保障可及性，為人口流動(dòng)提供堅(jiān)實(shí)支撐，同時(shí)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。未來將通過病種擴(kuò)容與技術(shù)升級(jí)，進(jìn)一步破解異地就醫(yī)痛點(diǎn)。
