62種病種，分慢性?。?3種）和特殊?。?9種）兩類管理

2025年四川樂山門診特殊疾?。ㄩT特?。?/strong> 資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以保障參保人員門診醫(yī)療需求為核心，明確參保狀態(tài)、病種范圍、申請材料及認(rèn)定流程四大要素。參保人員需為樂山市職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險正常參保人員，提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明及檢查報告，通過病種分類認(rèn)定后享受對應(yīng)待遇，省內(nèi)異地就醫(yī)認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)。

一、基本準(zhǔn)入條件

1. 參保狀態(tài)要求

• 必須為樂山市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常參保人員，斷?；驎和⒈Ｆ陂g無法申請。
• 部分重大疾?。ㄈ?strong>惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析治療）需額外提供手術(shù)記錄、病理報告或長期用藥清單。

2. 病種范圍限定

納入門特病保障的病種共62種，分慢性病和特殊病兩類，具體如下表：

新增病種：阿爾茨海默病、青光眼、重度骨質(zhì)疏松等納入保障范圍，原已認(rèn)定病種無需重新申請。

二、申請材料與流程

1. 必備材料

• 身份憑證：本人有效身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；
• 醫(yī)療證明：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書、病歷資料、相關(guān)檢查報告（如CT、化驗結(jié)果等）；
• 申請表：填寫并簽字確認(rèn)的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。

2. 認(rèn)定流程

1. 醫(yī)院初審：參保人員向具備資格的二級及以上定點醫(yī)院提交材料，由醫(yī)院醫(yī)?？苹蛑付剖页鯇彛?/li>
2. 機構(gòu)復(fù)核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或委托醫(yī)院對材料真實性、病種符合性進(jìn)行復(fù)核；
3. 結(jié)果通知：通過認(rèn)定的人員從審核通過之日起享受待遇，可通過醫(yī)保APP或短信查詢結(jié)果；
4. 異地互認(rèn)：省內(nèi)其他地區(qū)已認(rèn)定的相同病種，在樂山可直接享受待遇，無需重復(fù)認(rèn)定。

三、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)

1. 慢性病待遇

• 起付線：職工醫(yī)保200元/年，居民醫(yī)保100元/年；
• 支付比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保一檔70%、二檔80%；
• 支付限額：按病種設(shè)定年度限額（如糖尿病職工醫(yī)保限額5000元/年），患兩種及以上慢性病的，職工醫(yī)保每增加一種增加500元限額，居民醫(yī)保增加200元。

2. 特殊病待遇

• 起付線：550元/年（一個自然年度內(nèi)累計計算）；
• 支付比例：惡性腫瘤、器官移植抗排異等重癥病種，職工醫(yī)保90%、居民醫(yī)保85%，其余病種按就診醫(yī)院住院支付比例執(zhí)行；
• 費用結(jié)算：與大病保險、醫(yī)療救助直接銜接，救助對象可享受“一站式”即時結(jié)算。

四、注意事項

• 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認(rèn)定機構(gòu)申請，結(jié)果全省通用；
• 動態(tài)管理：特殊病患者病情變化時需重新提交復(fù)查報告，不符合條件的將終止待遇；
• 費用范圍：僅報銷醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項目及耗材費用，超范圍費用需個人承擔(dān)。

參保人員可通過樂山市醫(yī)保局官網(wǎng)或“四川醫(yī)?！盇PP查詢完整病種清單及經(jīng)辦指南，確保材料齊全后按流程申請，以享受精準(zhǔn)化門診醫(yī)療保障。