10種門診特病實現(xiàn)京津冀跨省直接結算，報銷比例最高達80%
2025年，河北省邢臺市全面接入全國醫(yī)保門診慢特病跨省直接結算系統(tǒng)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種高發(fā)慢性病及特殊病種。參保人員在京津冀地區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，持醫(yī)保電子憑證或社保卡即可直接結算，無需墊付資金。政策惠及邢臺市300余萬參保人群，異地就醫(yī)報銷比例與本地差異縮小至5%以內，部分病種報銷額度提升至70%-80%。

一、政策覆蓋范圍與實施機制

1. 病種清單
   納入跨省直接結算的10種門診特病包括：
   - 高血壓、糖尿病
   - 惡性腫瘤門診放化療
   - 尿毒癥透析
   - 器官移植術后抗排異治療
   - 慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎
   - 冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎

2. 區(qū)域與機構覆蓋
   邢臺市參保人員在以下區(qū)域可直接結算：
   - 京津冀三地所有開通異地服務的定點醫(yī)院及藥店
   - 全國范圍內支持門診特病結算的1.6萬家醫(yī)療機構

二、結算流程與實操指南

1. 備案與查詢
   - 跨京津冀以外地區(qū)就醫(yī)需通過國家醫(yī)保服務平臺APP完成備案，審核時效縮短至2小時。
   - 登錄APP“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構查詢”功能，篩選“門診慢特病結算開通”標識的機構。

2. 報銷規(guī)則
   - 門診特病：不設起付線，合規(guī)費用按70%-80%比例結算（乙類藥品自付10%后計算）。
   - 急診搶救費用：同步納入直接結算范圍，報銷比例與門診一致。

三、參保群體受益分析

1. 退休人員
   長期異地居住的退休人員無需往返參保地，年度報銷限額內可直接結算。以尿毒癥透析為例，每月治療費用約8000元，跨省結算后患者自付部分降至1600-2400元。

2. 新農合參保者
   邢臺市新農合參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷比例達70%，跨省結算按65%執(zhí)行，較2024年提升15個百分點。

本次改革通過病種擴圍、流程簡化和報銷提額，系統(tǒng)性解決異地就醫(yī)墊資難題。邢臺市作為京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展試點，率先實現(xiàn)門診特病結算“免備案、即時辦”，為全國醫(yī)保統(tǒng)籌提供重要實踐樣本。參保人可依托數(shù)字化工具，享受“家門口”的跨省醫(yī)療服務，顯著提升異地就醫(yī)獲得感。