57種疾病納入保障范圍，2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一政策。
自2025年起，甘肅張掖地區(qū)執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，將發(fā)病率高、治療周期長、病情相對穩(wěn)定、診療方案明確、臨床路徑清晰、長期或終身需在門診治療的疾病納入保障范圍 。已取得病種目錄內(nèi)門診慢特病資格的參保人員，其病種復審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計算（復審期限為長期的除外） 。參保人員如因病情發(fā)展、身體變化等原因確需變更或新增病種，需重新進行病種申請認定 。
一、核心病種范圍與分類
納入標準 門診慢特病的納入遵循嚴格的醫(yī)學和管理標準，主要針對那些需要長期甚至終身在門診接受治療、病情相對穩(wěn)定但治療費用較高的慢性或特殊疾病 。這確保了醫(yī)保資源的精準投放，減輕特定患者群體的經(jīng)濟負擔。
病種數(shù)量與構(gòu)成 根據(jù)全省統(tǒng)一政策，甘肅張掖地區(qū)門診慢特病保障的病種數(shù)量確定為57種。這些病種覆蓋了多個系統(tǒng)的主要慢性疾病和重大疾病，具體病種目錄由省級醫(yī)療保障部門制定并公布，張掖市遵照執(zhí)行 。參保人員可向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)咨詢或查詢官方發(fā)布的完整病種清單。
動態(tài)調(diào)整機制 醫(yī)療保障政策會根據(jù)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進步和基金運行情況適時調(diào)整。雖然2025年執(zhí)行的是57種病種的統(tǒng)一目錄，但未來不排除根據(jù)省級部署進行病種增減或認定標準優(yōu)化的可能性。參保人員需關(guān)注官方發(fā)布的最新政策信息。
二、待遇保障與支付標準
報銷政策概覽 甘肅張掖的門診慢特病待遇實行年度定額管理，通常不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按比例報銷，但累計報銷金額不超過所患慢特病種對應(yīng)的最高支付限額 。具體報銷比例和限額標準依據(jù)病種不同而有所差異，需參照當?shù)蒯t(yī)保部門公布的詳細支付標準執(zhí)行 。
保障要素
一般規(guī)定
備注
起付線
通常不設(shè)
報銷比例
政策范圍內(nèi)費用約70%
具體比例依病種而定
支付限額
按病種設(shè)定年度最高限額
累計報銷不超過限額
結(jié)算方式
支持省內(nèi)及部分病種跨省直接結(jié)算
如10種慢特病可跨省直接結(jié)算
藥品目錄銜接 門診慢特病用藥需符合國家及甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定。新版國家醫(yī)保藥品目錄自2025年1月1日起正式實施，這將直接影響相關(guān)病種的用藥選擇和報銷范圍 ?；颊咴谥委煏r應(yīng)優(yōu)先選用目錄內(nèi)藥品以獲得更好的保障。
異地就醫(yī)結(jié)算 為方便參保人員異地就醫(yī)，甘肅張掖已實現(xiàn)部分門診慢特病病種的跨省直接結(jié)算功能 。這意味著符合條件的參保人在備案后，可在省外指定的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費用，無需先行墊付再回參保地報銷，大大提升了就醫(yī)便利性。
三、申請認定與復審流程
初次申請條件 參保人員需患有符合全省統(tǒng)一門診慢特病病種目錄內(nèi)的疾病，并滿足相應(yīng)的臨床診斷標準。申請時通常需要提供完整的病歷資料、檢查檢驗報告等醫(yī)學證明文件，由指定的醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核認定 。
復審規(guī)定 為確保保障對象的準確性，大部分門診慢特病資格設(shè)有復審期限。根據(jù)規(guī)定，2025年1月起，所有已取得資格的參保人員，其病種復審期限將統(tǒng)一重新計算 。部分病情穩(wěn)定的病種可能被認定為“長期”有效，無需定期復審 。參保人應(yīng)留意自身病種的復審要求，按時提交材料。
- 病種變更與新增 若參保人員病情發(fā)生變化，或被診斷出新的符合門診慢特病標準的疾病，可以申請變更現(xiàn)有病種或新增病種 。這需要重新提交相關(guān)醫(yī)學證明材料，經(jīng)過醫(yī)保部門的再次審核認定后方可享受相應(yīng)待遇。
甘肅張掖地區(qū)2025年實施的全省統(tǒng)一門診慢特病政策，通過明確57種保障病種、設(shè)定清晰的待遇支付標準、規(guī)范申請認定與復審流程，旨在為患有特定慢性病和重大疾病的參保人員提供更穩(wěn)定、更便捷的門診醫(yī)療費用保障，切實減輕其長期治療的經(jīng)濟壓力，提升醫(yī)療保障的公平性與可及性。
