80%。在廣東珠海，參加居民醫(yī)保的老年人在康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，符合條件的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)比例為在選定的普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的 80%；若簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。因病情需要經(jīng)簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的門(mén)診核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例為 50%，支付限額合計(jì) 1500 元。已辦理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案的參保老年居民，在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為 70%、三級(jí)醫(yī)院為 50%，支付限額合計(jì) 1500 元。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍
- 藥品目錄：參照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，涵蓋了大部分常見(jiàn)康復(fù)治療所需藥品。如用于緩解疼痛的布洛芬等非甾體抗炎藥，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的甲鈷胺等藥物，若在該目錄內(nèi)且符合康復(fù)治療需求，費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
- 醫(yī)用耗材目錄：包含康復(fù)治療中使用的各類(lèi)耗材，例如康復(fù)訓(xùn)練用的彈力帶、拐杖、輪椅等輔助器具。不過(guò)，具體報(bào)銷(xiāo)范圍需依據(jù)珠海醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)用耗材目錄來(lái)確定，不同耗材報(bào)銷(xiāo)比例和限額有所差異 。
- 診療項(xiàng)目目錄：涉及康復(fù)評(píng)定、物理治療（如電療、磁療、光療等）、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、康復(fù)護(hù)理等多項(xiàng)康復(fù)診療項(xiàng)目。像常見(jiàn)的關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等項(xiàng)目，若屬于規(guī)定的診療項(xiàng)目目錄，即可按比例報(bào)銷(xiāo)。
二、報(bào)銷(xiāo)條件
- 參保繳費(fèi)：老年居民需按規(guī)定參加珠海居民醫(yī)保，并足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。只有在持續(xù)參保繳費(fèi)的狀態(tài)下，才能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：必須在珠海市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的康復(fù)費(fèi)用，一般情況下醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo) 。可在珠海市醫(yī)保部門(mén)官方網(wǎng)站或相關(guān)醫(yī)保 APP 上查詢(xún)定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。
- 符合規(guī)定的費(fèi)用：所產(chǎn)生的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用需符合醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍，即屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)的藥品、耗材及診療項(xiàng)目費(fèi)用。例如，一些超醫(yī)保目錄范圍的高端康復(fù)服務(wù)或自費(fèi)藥品費(fèi)用，無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
三、報(bào)銷(xiāo)流程
- 門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)：參保老年居民持社?？ㄇ巴x定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（通常為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示社?？?，醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷和開(kāi)具康復(fù)治療處方。結(jié)算時(shí)，符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按 80%（未簽家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議）或 85%（簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議）的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人只需支付剩余的自付部分 。
- 轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院：若因病情需要轉(zhuǎn)診，需先經(jīng)簽約的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同意并開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明。持轉(zhuǎn)診證明和社?？ㄇ巴臼卸?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。就診結(jié)束后，在醫(yī)院結(jié)算窗口進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，符合規(guī)定的費(fèi)用按 50% 的比例報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)金額不超過(guò)年度支付限額 1500 元 ，個(gè)人支付剩余費(fèi)用。
- 異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案人員：已辦理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案的老年居民，在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)同樣出示社?？ǎM(fèi)用結(jié)算時(shí)，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)按 70% 報(bào)銷(xiāo)、三級(jí)醫(yī)院按 50% 報(bào)銷(xiāo)，支付限額合計(jì) 1500 元，個(gè)人支付自付部分。若無(wú)法在異地直接結(jié)算，可先自行墊付費(fèi)用，保留好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等相關(guān)材料，回珠海后按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。
四、報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 就醫(yī)情況 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 支付限額（含個(gè)人自付部分） |
|---|---|---|
| 選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)（未簽家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議） | 80% | 無(wú)年度最高支付限額 |
| 選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)（簽訂家庭醫(yī)生付費(fèi)服務(wù)包協(xié)議） | 85% | 無(wú)年度最高支付限額 |
| 經(jīng)簽約門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī) | 50% | 合計(jì) 1500 元 |
| 已辦理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案，在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī) | 70% | 合計(jì) 1500 元 |
| 已辦理異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)備案，在備案統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī) | 50% | 合計(jì) 1500 元 |
總體而言，在廣東珠海，參加居民醫(yī)保的老年人進(jìn)行康復(fù)治療，在滿(mǎn)足醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件下，可按規(guī)定享受相應(yīng)比例的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，不同就醫(yī)情況報(bào)銷(xiāo)比例和限額有所不同。參保老人應(yīng)留意醫(yī)保政策變化，就醫(yī)時(shí)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保留好相關(guān)材料，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，減輕康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
