呂梁市作為山西省首個開通門診慢特病跨省直接結算的地市，截至2025年已覆蓋5類病種，惠及超10萬參保人群，異地就醫(yī)備案流程全面線上化，結算效率提升70%以上。
呂梁市自2021年起率先在全省開通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排斥治療5種門診慢特?。ê喎Q“門特病”）的跨省直接結算服務，并于2025年進一步優(yōu)化流程，實現(xiàn)備案、結算、查詢?nèi)叹€上化。參保人員通過國家醫(yī)保服務平臺APP或“山西醫(yī)保”公眾號即可自助完成異地備案，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在省外定點醫(yī)院直接結算，無需墊資和返回報銷。
一、門特病跨省直接結算核心流程
異地備案辦理
- 線上渠道：國家異地就醫(yī)備案小程序、國家醫(yī)保服務平臺APP、山西醫(yī)保公眾號。
- 線下渠道：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（需攜帶社?？?、慢性病手冊）。
- 備案時限：有效期至當年年底，次年需重新備案。
- 咨詢電話：
醫(yī)保類型 電話號碼 服務時間 城鎮(zhèn)職工 0358-2290077 工作日9:00-12:00，13:00-17:00 城鄉(xiāng)居民 0358-8247858 同上
就醫(yī)與結算
- 就醫(yī)條件：需在參保地完成門特病待遇資格認定，并完成跨省備案。
- 結算范圍：5種門特病相關治療費用（含藥品、檢查、治療項目）。
- 結算方式：使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院直接結算，僅需支付個人自付部分。
二、覆蓋病種與醫(yī)療機構
病種范圍
病種名稱 結算比例（職工醫(yī)保） 結算比例（居民醫(yī)保） 高血壓 85% 70% 糖尿病 85% 70% 惡性腫瘤門診放化療 90% 75% 尿毒癥透析 80% 65% 器官移植術后抗排異 80% 65% 定點醫(yī)療機構
- 省內(nèi)：覆蓋呂梁市人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等184家機構。
- 省外：全國范圍內(nèi)已開通門特病跨省結算的定點醫(yī)院均可使用。
- 查詢方式：通過國家醫(yī)保服務平臺APP或官網(wǎng)實時查詢定點醫(yī)院名單。
三、政策亮點與待遇保障
自助備案服務
- 參保人無需提交紙質(zhì)材料，全程線上操作，備案即時生效。
- 支持“跨統(tǒng)籌區(qū)長期居住”和“臨時外出就醫(yī)”兩類備案類型。
結算待遇差異
- 職工醫(yī)保：報銷比例普遍高于居民醫(yī)保，惡性腫瘤等重癥病種報銷比例達90%。
- 居民醫(yī)保：報銷比例根據(jù)病種不同浮動，最低65%，最高75%。
特殊人群支持
- 急診患者：憑急診證明可直接備案，無需提前申請。
- 農(nóng)民工、雙創(chuàng)人員：開通綠色通道，簡化備案材料。
呂梁市通過政策創(chuàng)新與信息化建設，實現(xiàn)了門特病跨省直接結算的高效覆蓋，顯著減輕了患者的經(jīng)濟與時間負擔。未來，隨著全國統(tǒng)籌力度加大，結算病種與醫(yī)療機構范圍將進一步擴展，異地就醫(yī)體驗將持續(xù)優(yōu)化，為參保人群提供更便捷、更公平的醫(yī)療保障服務。
