學(xué)生兒童在門特病保障方面享有繳費(fèi)資助、待遇提升等特殊待遇
在江蘇宿遷，為減輕學(xué)生兒童患門特病家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門在繳費(fèi)和待遇上給予了特殊政策傾斜。學(xué)生兒童在繳納醫(yī)保費(fèi)用時(shí)會(huì)得到一定資助，在享受門特病醫(yī)保待遇時(shí)也更為優(yōu)厚，切實(shí)保障了這一群體的健康權(quán)益。
（一）特殊群體定義與范圍
- 學(xué)生兒童界定 學(xué)生兒童主要指宿遷市范圍內(nèi)各類學(xué)校（包括小學(xué)、初中、高中、中專、技校等）的在校學(xué)生，以及未滿18周歲的非在校少年兒童。
- 門特病范圍 宿遷市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門特范圍，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核等8類20個(gè)病種（含治療方式）以及兒童I型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥3個(gè)專門針對(duì)兒童的病種。本市現(xiàn)有的超出省規(guī)定范圍的門特病種可繼續(xù)保留。
（二）特殊待遇詳情
- 繳費(fèi)資助 屬于救助對(duì)象的參保兒童參加居民醫(yī)保，其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額資助，大大減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。
- 醫(yī)保待遇傾斜
- 普通門診統(tǒng)籌：年度最高支付限額在一般居民的基礎(chǔ)上增加100元，為學(xué)生兒童在門診的日常治療提供了更多的費(fèi)用支持。
- 門診特殊病待遇：支付比例在一般參保居民同類待遇基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度最高支付限額提高5%。例如，一般參保居民某門特病年度最高支付限額為10萬元，學(xué)生兒童則可達(dá)到10.5萬元。
- 住院支付比例：比一般參保居民住院支付比例高5個(gè)百分點(diǎn)，讓學(xué)生兒童在住院治療時(shí)能報(bào)銷更多費(fèi)用。
- 年度最高支付限額：比一般參保居民住院最高支付限額高5萬元，在面對(duì)重大疾病時(shí)，能提供更充足的資金保障。
- 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)：比一般參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)低50%，使得學(xué)生兒童更容易享受到大病保險(xiǎn)的保障。
- 大病保險(xiǎn)支付比例：比一般參保居民支付比例高5個(gè)百分點(diǎn)，進(jìn)一步減輕了大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
| 待遇項(xiàng)目 | 一般參保居民 | 學(xué)生兒童 |
|---|---|---|
| 普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額 | X元 | X + 100元 |
| 門診特殊病支付比例 | Y% | Y + 5% |
| 門診特殊病年度最高支付限額 | Z萬元 | Z×(1 + 5%)萬元 |
| 住院支付比例 | A% | A + 5% |
| 住院年度最高支付限額 | B萬元 | B + 5萬元 |
| 大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn) | C元 | C×50% |
| 大病保險(xiǎn)支付比例 | D% | D + 5% |
（三）就醫(yī)結(jié)算流程
- 申請鑒定 患有符合門特病范圍的學(xué)生兒童參保人員，可攜帶住院病歷復(fù)印件、檢查報(bào)告單等病史資料，至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)門診特殊病種待遇鑒定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定醫(yī)師會(huì)對(duì)參保人員的病史資料與鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，提出鑒定意見，并于每月20日前報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。
- 待遇生效 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)報(bào)送的鑒定材料采取抽查的方式進(jìn)行復(fù)核，對(duì)符合鑒定條件的按規(guī)定進(jìn)行公示，公示時(shí)間為7天，接受社會(huì)監(jiān)督，每月底前確保將相關(guān)待遇維護(hù)到位。門診特殊病待遇享受時(shí)間為鑒定通過當(dāng)月起生效。
- 結(jié)算方式 參保人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)手續(xù)，且其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠按照就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定，對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行分割，并經(jīng)國家和省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至宿遷市的，其門診特殊病對(duì)應(yīng)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行直接結(jié)算。
宿遷市針對(duì)學(xué)生兒童門特病的特殊待遇，從繳費(fèi)到待遇享受，全方位為這一群體提供了有力的健康保障。這些政策不僅減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也讓學(xué)生兒童在面對(duì)門特病時(shí)能得到更及時(shí)、有效的治療，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的人文關(guān)懷和社會(huì)公平。
