報(bào)銷比例最高可達(dá)85%｜辦理時(shí)限壓縮至3個(gè)工作日內(nèi)｜覆蓋38種慢性病及特殊疾病
2025年達(dá)州市已實(shí)現(xiàn)門診特病患者在定點(diǎn)藥店購藥后直接結(jié)算報(bào)銷，參保人員通過醫(yī)保電子憑證或社保卡即可完成身份核驗(yàn)、費(fèi)用結(jié)算及醫(yī)保報(bào)銷全流程。政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體，支持線上申請(qǐng)、線下購藥聯(lián)動(dòng)服務(wù)，有效減輕長期用藥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門診特病待遇資格認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
參保人員需滿足以下條件之一：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有納入報(bào)銷范圍的慢性病或特殊疾病（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）
近12個(gè)月內(nèi)相關(guān)病種醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保800元，居民醫(yī)保1000元）
已辦理達(dá)州市門慢門特待遇認(rèn)定手續(xù)且在有效期內(nèi)
表1：不同參保類型門診特病報(bào)銷比例及年度限額
參保類型 報(bào)銷比例 年度支付限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn) 職工醫(yī)保 75%-85% 15萬 800元 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 60%-70% 8萬 1000元 材料提交
醫(yī)保電子憑證或社保卡原件
近6個(gè)月內(nèi)病歷資料（含診斷證明、檢查報(bào)告）
《達(dá)州市門診特殊疾病待遇申請(qǐng)表》（支持"達(dá)州醫(yī)保"微信小程序下載）
審核流程
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過"醫(yī)療保障信息平臺(tái)"進(jìn)行病種核驗(yàn)，對(duì)材料齊全者3個(gè)工作日內(nèi)完成系統(tǒng)備案，審核結(jié)果以短信形式通知申請(qǐng)人。
二、定點(diǎn)藥店購藥報(bào)銷操作規(guī)范
購藥渠道選擇
線下藥店：全市127家開通門診特病結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)藥店（含國藥、太極等連鎖機(jī)構(gòu)）
線上平臺(tái)："達(dá)州醫(yī)保云藥房"小程序支持30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)，提供配送到家服務(wù)
表2：線上線下購藥服務(wù)對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) 線下藥店 線上平臺(tái) 藥品種類 2000+種（含國家談判藥品） 1500+種（優(yōu)先基藥目錄） 結(jié)算時(shí)效 即時(shí)結(jié)算 處方審核后2小時(shí)內(nèi) 配送范圍 店鋪周邊3公里 全市主城區(qū)（配送費(fèi)10元/單） 直接結(jié)算流程
出示醫(yī)保電子憑證至藥店"特病結(jié)算窗口"
系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)藥品目錄及患者待遇資格
個(gè)人僅需支付醫(yī)保報(bào)銷后剩余費(fèi)用（支持微信/支付寶掃碼支付）
手工報(bào)銷情形
遇系統(tǒng)故障或異地購藥時(shí)，可憑以下材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷：加蓋藥店公章的發(fā)票原件
費(fèi)用明細(xì)清單（含藥品批準(zhǔn)文號(hào)）
用藥處方（需醫(yī)師簽名并注明病情診斷）
三、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷規(guī)則
藥品目錄管理
執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（2024版）》，對(duì)38種特病用藥實(shí)行"雙通道"管理，其中15種腫瘤靶向藥納入"醫(yī)院+藥店"雙渠道供應(yīng)保障。費(fèi)用分段支付
起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分：由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付
起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分：按參保類型對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷
年度限額內(nèi)未使用完的額度可結(jié)轉(zhuǎn)至次年
跨區(qū)域結(jié)算規(guī)則
異地安置參保人員在外地定點(diǎn)藥店購藥，按達(dá)州市同級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例降低10%執(zhí)行，需提供異地居住證明材料。
四、監(jiān)督管理與服務(wù)優(yōu)化
智能監(jiān)控系統(tǒng)
醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)比對(duì)藥品進(jìn)銷存記錄，對(duì)異常購藥行為（如超量開藥、頻繁更換藥店）觸發(fā)預(yù)警機(jī)制，2025年已攔截不合理支出2300余萬元。便民服務(wù)措施
開通"特病待遇辦理綠色通道"，對(duì)行動(dòng)不便者提供上門服務(wù)
每月10日公示各藥店特病藥品價(jià)格及庫存情況
設(shè)立24小時(shí)醫(yī)保服務(wù)熱線（0818-12393）
該政策通過簡化認(rèn)定程序、拓展購藥渠道、強(qiáng)化費(fèi)用控管等措施，構(gòu)建了覆蓋全域的門診特病保障網(wǎng)絡(luò)。參保人員可通過"四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)"實(shí)時(shí)查詢待遇支付進(jìn)度及剩余報(bào)銷額度，確保醫(yī)療保障政策精準(zhǔn)落地。
