遼寧省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》中，第 3402 康復(fù)類里有 44 項(xiàng)被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。遼寧本溪康復(fù)科的骨科康復(fù)若符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，居民醫(yī)保是可以報(bào)銷的。參保患者達(dá)到相關(guān)疾病住院標(biāo)準(zhǔn)住院治療時(shí)，使用這些納入支付范圍的康復(fù)診療項(xiàng)目進(jìn)行骨科康復(fù)，醫(yī)?；鸾o予支付。
一、醫(yī)保報(bào)銷的基本條件
1. 參保狀態(tài)正常
參保人必須是正常繳納本溪居民醫(yī)保費(fèi)用的，若存在欠費(fèi)等未正常參保情況，無法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。例如，小李因忘記繳納居民醫(yī)保費(fèi)用，在進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，所有費(fèi)用都需自己承擔(dān)。
2. 就醫(yī)醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
需在本溪醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)科的定點(diǎn)綜合醫(yī)院就醫(yī)。本溪市內(nèi)有多家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，像本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院等的康復(fù)科，都為參保患者提供骨科康復(fù)服務(wù)。非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用，醫(yī)?；鹨话悴挥柚Ц?。
3. 康復(fù)項(xiàng)目在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)
要符合《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》中的康復(fù)類項(xiàng)目。如徒手平衡功能檢查、日常生活能力評(píng)定、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練等常見的骨科康復(fù)項(xiàng)目都在報(bào)銷范圍內(nèi)。但一些不在該目錄內(nèi)的康復(fù)新手段、新設(shè)備治療，通常不能報(bào)銷。
二、住院與門診康復(fù)報(bào)銷差異
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
參?；颊咭蚬强萍膊∽≡哼M(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，在住院期間使用符合醫(yī)保目錄的康復(fù)診療項(xiàng)目，醫(yī)保基金按比例報(bào)銷。例如，小張因骨折術(shù)后需住院康復(fù)，住院期間進(jìn)行了關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等項(xiàng)目，這些項(xiàng)目費(fèi)用在扣除起付線后，按相應(yīng)比例報(bào)銷。
- 起付線：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)一般為 800 元；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院為 400 元；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為 200 元 / 人次。在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低 200 元，但最低不低于 200 元 / 人次 。
- 報(bào)銷比例：在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付比例為 65%；二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院為 80%；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 85% 。
- 報(bào)銷限額：居民基本醫(yī)保每年最高可報(bào)銷 8 萬元。超出這個(gè)限額的部分，醫(yī)保不再支付，需患者自行承擔(dān)。
2. 門診康復(fù)報(bào)銷
門診康復(fù)治療報(bào)銷相對(duì)復(fù)雜些，且不同類型門診保障報(bào)銷規(guī)則不同。
- 門診統(tǒng)籌：在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn) 50 元，報(bào)銷比例最高可達(dá) 60%，每年最多可報(bào)銷 500 元。若小王在門診進(jìn)行簡(jiǎn)單的骨科康復(fù)理療，費(fèi)用符合門診統(tǒng)籌范圍，在扣除 50 元起付線后，按比例報(bào)銷，全年累計(jì)報(bào)銷上限為 500 元。
- 門診慢特?。ú糠止强瓶祻?fù)可能涉及）：本溪居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè) “門檻費(fèi)”，報(bào)銷比例從 60% 起至 80% 不等，按病種設(shè)置最高限額。例如，某些因嚴(yán)重骨科疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期康復(fù)且符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，其康復(fù)費(fèi)用按對(duì)應(yīng)病種的門診慢特病政策報(bào)銷 。具體病種和報(bào)銷比例需參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定。
三、報(bào)銷流程
1. 就醫(yī)掛號(hào)
攜帶醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證前往醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的康復(fù)科掛號(hào)，向工作人員表明自己是醫(yī)?；颊撸瘁t(yī)院要求進(jìn)行掛號(hào)流程。
2. 治療過程
醫(yī)生根據(jù)患者骨科病情制定康復(fù)治療方案，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行治療。在治療過程中，患者需配合醫(yī)生，同時(shí)留意費(fèi)用明細(xì)，確保治療項(xiàng)目符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定。
3. 費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：若醫(yī)院支持醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算，患者在出院或門診治療結(jié)束時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門直接結(jié)算。例如，小趙住院康復(fù)結(jié)束，總費(fèi)用 5000 元，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算，醫(yī)保支付 4000 元，小趙只需支付 1000 元自付費(fèi)用。
- 手工報(bào)銷：若因特殊情況（如異地就醫(yī)未備案成功等）無法直接結(jié)算，患者需先全額支付費(fèi)用，然后攜帶相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。所需材料一般包括住院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用匯總清單、住院病歷（完整）、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批單（如適用）、有效身份證件復(fù)印件、二代社會(huì)保障卡正反面復(fù)印件（已開通金融功能）等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，按政策規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用。
遼寧本溪居民醫(yī)保對(duì)于符合條件的康復(fù)科骨科康復(fù)費(fèi)用提供了一定的報(bào)銷支持，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但不同情況報(bào)銷政策有差異，患者在就醫(yī)前應(yīng)詳細(xì)了解醫(yī)保政策，就醫(yī)過程中注意保留相關(guān)憑證，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
