在浙江麗水，部分兒童康復(fù)項(xiàng)目可以走醫(yī)保，如兒童孤獨(dú)癥已納入門(mén)診特殊病種范圍，可按規(guī)定享受住院同等醫(yī)保待遇。
在麗水，醫(yī)保政策為兒童康復(fù)提供了一定支持。以兒童孤獨(dú)癥為例，已被納入門(mén)診特殊病種范疇。這意味著，經(jīng)備案后，孤獨(dú)癥患兒因該疾病在符合特殊病種結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，能按規(guī)定享受住院同等醫(yī)保待遇，與住院醫(yī)療費(fèi)用共用起付線和支付限額，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá) 75% ，政策范圍內(nèi)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用還能同步納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、浙麗保支付范圍。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍
- 藥物治療：包括中樞興奮藥物、抗精神病藥物、抗抑郁藥物、促智藥及抗癲癇藥等，這些藥物用于輔助兒童康復(fù)治療過(guò)程中對(duì)相關(guān)癥狀的控制與改善。
- 診療項(xiàng)目：訓(xùn)練、特殊培訓(xùn)干預(yù)治療等被涵蓋在內(nèi)，如針對(duì)孤獨(dú)癥兒童的行為訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練等幫助其提升社交、認(rèn)知等能力的項(xiàng)目。
- 檢驗(yàn)檢查：肝腎功能、血糖檢測(cè)、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)等檢查項(xiàng)目，對(duì)于了解兒童身體狀況、評(píng)估康復(fù)治療效果等方面具有重要意義，也在醫(yī)保報(bào)銷范疇內(nèi)。
二、醫(yī)保報(bào)銷條件
- 疾病認(rèn)定：以兒童孤獨(dú)癥為例，需經(jīng)三級(jí)醫(yī)院精神?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師確診為兒童孤獨(dú)癥且需門(mén)診治療的，才符合備案及后續(xù)醫(yī)保報(bào)銷條件 。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：必須在符合特殊病種結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如麗水市第二人民醫(yī)院就是麗水市特殊病種備案定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，也是浙江省市級(jí)殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)。若孤獨(dú)癥患者在做康復(fù)訓(xùn)練的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有精神科及精神科專科醫(yī)生，則相關(guān)項(xiàng)目不能列入醫(yī)保報(bào)銷。
三、報(bào)銷流程
- 備案流程：自 2024 年 1 月 20 日起，兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、帕金森病 5 個(gè)病種實(shí)施在院 “無(wú)感備案”。在省內(nèi)符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，智慧醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成有效特病備案記錄，備案完成后次日開(kāi)始享受特病待遇。無(wú)感備案完成同步推送備案短信至參保人預(yù)留手機(jī)，參保人員可選擇短信回復(fù)取消備案，或通過(guò) “浙里辦” 的 “取消備案” 功能取消。
- 結(jié)算流程：在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并完成備案后，就醫(yī)結(jié)束時(shí)在醫(yī)院直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)保報(bào)銷部分直接扣除，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。
四、醫(yī)保支付比例
在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，兒童孤獨(dú)癥患者備案特殊病種后，居民醫(yī)保報(bào)銷比例為 75%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保方面，在市內(nèi)有特殊病種結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例根據(jù)在職和退休有所不同，在職人員為 87%，退休人員為 90%；在市外有特殊病種結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在職人員報(bào)銷比例為 83%，退休人員為 86%。 不同醫(yī)保類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體報(bào)銷比例可參考下表：
| 醫(yī)保類型 | 就醫(yī)類型 | 機(jī)構(gòu)類型 | 統(tǒng)籌基金支付比例 |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 特殊病種（市內(nèi)） | 有特殊病種結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 在職 87%，退休 90% |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 特殊病種（市外） | 有特殊病種結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 在職 83%，退休 86% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 特殊病種 | （市內(nèi)）有特殊病種結(jié)算資質(zhì)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 75% |
五、殘聯(lián)補(bǔ)助政策
- 基本康復(fù)訓(xùn)練
- 未滿 7 周歲孤獨(dú)癥兒童在殘疾兒童定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受基本康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)其自付部分在最高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按實(shí)給予補(bǔ)貼，每月最高補(bǔ)貼 3000 元，每年最高補(bǔ)貼 30000 元。未滿 9 周歲，生活自理能力不足、不具備義務(wù)教育入學(xué)條件的殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童，憑相關(guān)證明按此標(biāo)準(zhǔn)享受補(bǔ)貼。
- 7—18 周歲低保低邊家庭的持證孤獨(dú)癥兒童基本康復(fù)訓(xùn)練補(bǔ)貼每月最高補(bǔ)貼 2400 元，每年最高補(bǔ)貼 24000 元，該項(xiàng)補(bǔ)貼原則上不超過(guò) 3 個(gè)連續(xù)康復(fù)服務(wù)周期。
- 困難家庭殘疾兒童康復(fù)生活補(bǔ)貼：未滿 7 周歲的低保低邊家庭殘疾兒童，按每人每月 800 元、每年最高 8000 元享受康復(fù)生活補(bǔ)貼，用于其接受基本康復(fù)訓(xùn)練期間產(chǎn)生的額外生活支出。未滿 9 周歲接受基本康復(fù)訓(xùn)練的低保低邊家庭殘疾兒童，憑緩學(xué)或休學(xué)證明，按此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)享受補(bǔ)貼 。
浙江麗水在兒童康復(fù)醫(yī)保政策及殘聯(lián)補(bǔ)助政策方面，為有需求的家庭提供了一定支持，在符合相關(guān)條件下，能夠減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但不同康復(fù)項(xiàng)目、醫(yī)保類型及家庭情況在具體報(bào)銷和補(bǔ)助上存在差異，建議家長(zhǎng)們?cè)敿?xì)了解政策并及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù) 。
