在齊齊哈爾市，符合條件的神經(jīng)康復(fù)治療費(fèi)用可通過醫(yī)保報(bào)銷。
黑龍江齊齊哈爾從 2025 年 1 月 1 日起開展康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費(fèi)試點(diǎn)工作，旨在保障參保群眾的康復(fù)醫(yī)療需求。對于神經(jīng)康復(fù)這類康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙治療，若滿足相應(yīng)條件，醫(yī)?？捎枰詧?bào)銷。具體如下：
一、試點(diǎn)范圍
- 疾病診斷范圍：遵循 “生命體征穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈或得到穩(wěn)定控制、但仍存在明確的功能障礙” 原則，依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)和代碼，制定了全省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費(fèi)試點(diǎn)目錄 。齊齊哈爾市試點(diǎn)疾病需在該目錄范圍內(nèi)，像常見的因腦血管疾病導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙等，若符合上述原則且在目錄內(nèi)，就有可能納入醫(yī)保支付范圍。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）。例如齊齊哈爾市內(nèi)的某三甲綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，若為醫(yī)保定點(diǎn)，在此進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療就可能符合醫(yī)保報(bào)銷條件 。
- 結(jié)算范圍：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者，符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用可結(jié)算。即無論是職工醫(yī)保參保人，還是居民醫(yī)保參保人，只要符合后續(xù)的具體規(guī)則，神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用都有機(jī)會(huì)報(bào)銷 。
二、付費(fèi)規(guī)則
- 收治判斷與計(jì)算：經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師或從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的中醫(yī)類別副主任醫(yī)師及以上評(píng)定（實(shí)際情況可放寬至康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師、從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動(dòng)的中醫(yī)類別主治醫(yī)師），存在功能障礙且需康復(fù)治療的，從被試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治接受康復(fù)治療之日起，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)治療費(fèi)用，醫(yī)保部門按床日等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。比如患者因腦外傷導(dǎo)致神經(jīng)損傷，經(jīng)上述資質(zhì)醫(yī)生評(píng)定需要康復(fù)治療并收治，其費(fèi)用結(jié)算便按此規(guī)則。
- 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院不足（含）15 日，按 DRG/DIP 付費(fèi)。
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院超過 15 日，全程按照相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付。例如，一位因腦梗塞后進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)的患者，若住院康復(fù)時(shí)間超過 15 天，就按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用 。
- 康復(fù)患者當(dāng)次連續(xù)住院超過 30 日后，鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)探索實(shí)行階梯付費(fèi)（即隨著住院時(shí)間延長，階梯性下調(diào)相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)），最低可下調(diào)至初始支付標(biāo)準(zhǔn)的 50% 。
- 康復(fù)患者出院后，60 日內(nèi)因同一康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙疾病診斷再次住院治療（不區(qū)分是否同一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治），以醫(yī)囑離院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)支付；以非醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)初始標(biāo)準(zhǔn)支付 。
- 各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合相關(guān)限定支付范圍，設(shè)置本地區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙按床日醫(yī)保試點(diǎn)最長支付期限，設(shè)置時(shí)需統(tǒng)籌考慮患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受，避免重復(fù)保障與保障不足 。
- 基金結(jié)算要求：按床日付費(fèi)支付范圍涵蓋康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用?？祻?fù)患者出院按現(xiàn)行醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，超出支付標(biāo)準(zhǔn)部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn) 90%，按每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；未達(dá)到 90%，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)保墊付費(fèi)用結(jié)算 。
- 相關(guān)政策銜接
- 住院康復(fù)患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受康復(fù)治療，視為同一次住院，不再重復(fù)計(jì)算起付線 。例如，患者在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行一段時(shí)間神經(jīng)康復(fù)后，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)康復(fù)，起付線不會(huì)重復(fù)計(jì)算。
- 穩(wěn)定期康復(fù)患者經(jīng)失能等級(jí)評(píng)估符合條件的，納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 。
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者異地就醫(yī)，結(jié)算時(shí)按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當(dāng)前執(zhí)行政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算 。
三、報(bào)銷比例及限制
報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同。一般而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例相對較高。在限制方面，如在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目，需符合臨床診療規(guī)范，像過度康復(fù)治療等不合理費(fèi)用，醫(yī)保不予支付 。
在齊齊哈爾市進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，若符合試點(diǎn)范圍、付費(fèi)規(guī)則等條件，醫(yī)?？梢詧?bào)銷相應(yīng)費(fèi)用。但具體報(bào)銷情況會(huì)因個(gè)人參保類型、病情診斷、就醫(yī)機(jī)構(gòu)等因素而有所差異，建議患者就醫(yī)前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦詳細(xì)咨詢，以確保自身權(quán)益得到充分保障。
