參保人員需連續(xù)繳納醫(yī)保滿6個月且確診符合特定病種范圍可申請特殊門診待遇
2025年江蘇鎮(zhèn)江參保人員辦理特殊門診需滿足參保狀態(tài)、病種診斷、材料完整性等條件，通過審核后可享受門診醫(yī)療費用按比例報銷。具體需結(jié)合臨床診斷證明、病史資料及醫(yī)保政策要求，由定點醫(yī)療機構(gòu)初審并提交至醫(yī)保部門核定。
（一）申請條件與資格要求
參保狀態(tài)
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且連續(xù)繳費滿6個月（補繳月份不計入）。
退休人員無需繳費年限限制。
病種范圍
符合《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險特殊門診病種目錄》（2025版）規(guī)定的慢性病或特殊疾病，如尿毒癥、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具明確診斷證明。
材料要求
身份證明、醫(yī)保憑證、近期病歷及檢查報告（需加蓋醫(yī)院公章）。
部分病種需提供病理報告、手術(shù)記錄等輔助材料。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
年度支付限額
不同病種設(shè)定差異化年度報銷額度，具體如下表：病種名稱 年度限額（元） 報銷比例（在職/退休） 尿毒癥透析治療 80,000 90%/92% 惡性腫瘤化療 60,000 85%/88% 器官移植術(shù)后抗排異 50,000 80%/85% 糖尿病合并并發(fā)癥 15,000 70%/75% 起付標(biāo)準(zhǔn)與自付比例
在職人員年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為1,500元，退休人員為1,200元。
超過起付線部分按病種對應(yīng)比例報銷，剩余費用由個人承擔(dān)。
（三）辦理流程與審核周期
申請步驟
參保人向定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，由醫(yī)院醫(yī)保辦初審并填寫《特殊門診申請表》。
醫(yī)保部門于15個工作日內(nèi)完成核定，通過后發(fā)放《特殊門診待遇憑證》。
有效期與復(fù)查
特殊門診待遇有效期為2年，期滿需重新申請。
病情變化或治療方案調(diào)整時，可申請待遇變更。
參保人員需關(guān)注政策動態(tài)，及時補充材料以確保待遇連續(xù)性。特殊門診政策旨在減輕長期病患經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵循臨床規(guī)范與醫(yī)保監(jiān)管要求，避免濫用醫(yī)療資源。
