患有特定慢性病或重大疾病、病情需長期門診治療、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并符合廣西醫(yī)保門特病種目錄范圍
在2025年，廣西河池市參保人員若患有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病（簡稱“門特”）管理的病種，且病情需要長期在門診進(jìn)行治療和用藥，可向當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。申請資格的核心在于所患疾病是否屬于自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門特病種目錄，并經(jīng)具備資質(zhì)的醫(yī)師診斷確認(rèn)，同時提供完整的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告和病歷資料，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后即可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、 門特申請的基本條件與流程
門診特殊慢性病是為減輕長期依賴門診治療的參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而設(shè)立的醫(yī)保政策。在河池市，申請門特需滿足以下幾個基本前提：申請人必須是參加廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員；所患疾病必須屬于《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理暫行辦法》中明確列出的病種；需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)專業(yè)醫(yī)師根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，并填寫統(tǒng)一的《門特認(rèn)定申請表》。
- 適用人群范圍
凡在河池市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、城鄉(xiāng)居民，包括在職人員、退休人員、靈活就業(yè)者及城鄉(xiāng)居民參保者，均可在符合條件的情況下申請門特待遇。未成年人、老年人及低收入群體在部分病種上享有優(yōu)先認(rèn)定或簡化流程的便利。
- 病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年廣西全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行38種門診特殊慢性病，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見慢病與重特大疾病。每種病種均有明確的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如：
- 高血壓：需有連續(xù)血壓監(jiān)測記錄，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，并伴有心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)；
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型癥狀或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；
- 惡性腫瘤：需提供病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)確診依據(jù)，適用于放化療、靶向治療、免疫治療等門診治療階段。
- 申請材料與流程
申請人需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)保卡、近期門診或住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如CT、MRI、病理切片、生化指標(biāo)等）、診斷證明等材料，提交至河池市指定的門特認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由?？漆t(yī)生初審并填寫認(rèn)定表，上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核通過后，錄入系統(tǒng)并發(fā)放門特專用證，有效期一般為2–5年，部分病種可長期有效。
二、 不同病種的認(rèn)定與待遇對比
為幫助參保人清晰了解各類門特的差異，以下表格列出了河池市2025年主要門診特殊慢性病的認(rèn)定依據(jù)、年度支付限額及報(bào)銷比例對比：
| 病種 | 認(rèn)定主要依據(jù) | 年度統(tǒng)籌基金支付限額（元） | 報(bào)銷比例（在職/居民） |
|---|---|---|---|
| 高血壓（伴并發(fā)癥） | 血壓記錄+靶器官損害影像或功能檢查 | 3,000 | 70% / 60% |
| 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 血糖檢測+眼底/腎功能/神經(jīng)病變證據(jù) | 4,500 | 70% / 60% |
| 惡性腫瘤門診治療 | 病理報(bào)告+治療方案 | 實(shí)際發(fā)生費(fèi)用按比例報(bào)銷 | 80% / 70% |
| 肝硬化失代償期 | 影像+肝功能Child-Pugh分級 | 6,000 | 70% / 60% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄+抗排異藥物使用證明 | 100,000 | 80% / 70% |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 免疫學(xué)指標(biāo)+多系統(tǒng)受累證據(jù) | 5,000 | 70% / 60% |
注：具體限額和比例以河池市醫(yī)保局當(dāng)年公布政策為準(zhǔn)，異地就醫(yī)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
一級醫(yī)院與三級醫(yī)院在門特認(rèn)定資質(zhì)上存在差異，通常只有二級及以上公立醫(yī)院具備全部病種的認(rèn)定權(quán)限。例如，惡性腫瘤、器官移植等復(fù)雜病種須由三級醫(yī)院專科醫(yī)師簽署意見。部分病種實(shí)行“即認(rèn)即享”，如艾滋病、結(jié)核病等公共衛(wèi)生項(xiàng)目相關(guān)病種，認(rèn)定后可立即享受待遇。
對于需要定期復(fù)查或調(diào)整治療方案的門特患者，醫(yī)保系統(tǒng)支持電子檔案管理，可通過“廣西醫(yī)?！蔽⑿殴娞柣蛘?wù)服務(wù)App查詢認(rèn)定狀態(tài)、剩余額度及定點(diǎn)藥店購藥信息。部分病種如精神類疾?。ㄈ缰囟纫钟舭Y、精神分裂癥），還設(shè)有社區(qū)隨訪機(jī)制，確保治療連續(xù)性。
隨著醫(yī)保信息化建設(shè)推進(jìn)，河池市已實(shí)現(xiàn)門特申請線上線下雙通道辦理。參保人可通過廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺提交電子材料，減少往返奔波。醫(yī)保部門定期組織專家對存量門特病例進(jìn)行抽查復(fù)評，防止濫用待遇，保障基金安全。
未來，廣西將持續(xù)優(yōu)化門診特殊慢性病管理機(jī)制，擴(kuò)大病種覆蓋范圍，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，讓更多慢性病患者在家門口就能完成認(rèn)定與取藥，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、慢病有保障”的健康目標(biāo)。
