38類重大疾病及21種慢性病納入醫(yī)保范圍，報銷比例最高達70%以上
2025年甘肅省平?jīng)?/span>市特殊病種政策覆蓋范圍進一步擴大，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等38類重大疾病及高血壓、冠心病等21種慢性病。參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診并備案后，可享受門診特定藥品、檢查項目及住院費用的專項報銷待遇，年度報銷限額根據(jù)病種類型分為5萬元至30萬元不等。

（一）特殊病種范圍與認定標(biāo)準

1.重大疾病類
包含惡性腫瘤（含白血病）、終末期腎病透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、急性心肌梗死等16類病種。需提供病理報告、影像學(xué)檢查或手術(shù)記錄等醫(yī)學(xué)證明，經(jīng)市級醫(yī)保專家組審核確認。

2.慢性病類
涵蓋糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級、慢性阻塞性肺疾病等21種長期需規(guī)范管理的疾病。需連續(xù)6個月以上門診病歷及輔助檢查報告，且病情符合《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢性病診斷標(biāo)準》。

3.罕見病類
新增戈謝病、法布雷病等11種罕見病種，需基因檢測報告或國家級診療指南明確診斷，且治療藥品需符合醫(yī)保目錄內(nèi)特殊藥品目錄。

特殊病種分類與待遇對比表

（二）待遇申請流程與材料要求

1.申請條件
參保人需在平?jīng)?/span>市定點醫(yī)療機構(gòu)首次確診，或持有外地三級醫(yī)院診斷證明并轉(zhuǎn)診至本地醫(yī)療機構(gòu)。異地安置人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的異地就醫(yī)備案表。

2.辦理流程

• 材料提交：身份證、社保卡、病歷資料、檢查報告原件及復(fù)印件；

• 初審環(huán)節(jié)：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦進行材料核驗，5個工作日內(nèi)完成初審；

• 專家評審：市級醫(yī)保專家組每月10日集中評審，結(jié)果公示3個工作日；

• 待遇生效：通過后3日內(nèi)開通特殊病種醫(yī)保支付權(quán)限，次月起享受待遇。

3.材料清單與辦理時限表

（三）待遇支付規(guī)則與注意事項

1.費用結(jié)算方式
門診特殊病種藥品及檢查費用不設(shè)起付線，住院治療按病種分值付費（DRG）單獨核算。異地就醫(yī)需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP備案，未備案者報銷比例降低20%。

2.動態(tài)調(diào)整機制
每年12月更新特殊病種目錄，新增病種自次年1月1日起執(zhí)行。已備案人員需每年復(fù)審，病情穩(wěn)定者可延長備案有效期，病情加重者可申請提高報銷等級。

3.違規(guī)處理措施
虛構(gòu)診斷、偽造病歷等行為一經(jīng)查實，取消待遇資格并納入醫(yī)保失信名單，涉及金額超5000元者移交司法機關(guān)處理。

特殊病種政策通過精準保障重大疾病與慢性病患者的醫(yī)療需求，顯著減輕了平?jīng)?/span>市參保人員的經(jīng)濟負擔(dān)。建議符合條件的患者及時通過"平?jīng)?/span>市醫(yī)療保障局官網(wǎng)"或"隴原健康"微信公眾號查詢最新目錄并提交申請，確保權(quán)益有效落實。