2025年1月1日起正式實施
自2025年起，河南省商丘市正式開通門診特殊疾病（簡稱門特病）跨省直接結算服務，標志著當地異地就醫(yī)便利化邁入新階段。這一政策解決了長期困擾參保人員的異地就醫(yī)報銷難題，顯著提升了醫(yī)療保障服務的可及性和便捷性。
一、政策背景與意義
解決異地就醫(yī)痛點
商丘市作為人口流出大市，大量參保人員長期在外省工作或居住，此前門特病患者需先行墊付醫(yī)療費用再回參保地報銷，流程繁瑣且經濟負擔重。此次跨省直接結算的開通，實現了就醫(yī)地與參保地醫(yī)保系統(tǒng)的無縫對接。響應國家醫(yī)保改革要求
該政策是落實國家醫(yī)療保障局關于異地就醫(yī)直接結算工作部署的重要舉措，與全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建設同步推進，體現了醫(yī)保服務均等化、便捷化的改革方向。提升民生福祉
門特病涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等需長期治療的慢性病，跨省直接結算大幅減輕了患者的資金墊付壓力和事務性負擔，尤其惠及老年人和低收入群體。
二、適用范圍與條件
覆蓋病種
商丘市門特病跨省結算首批納入20種高發(fā)慢性病，具體包括：病種類別 具體病種 代謝性疾病 糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥 心腦血管疾病 高血壓、冠心病、腦卒中后遺癥 惡性腫瘤 惡性腫瘤門診治療、白血病 其他 慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異治療、重型精神病、帕金森病等 適用人群
- 參加商丘市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保且已辦理門特病備案的參保人員；
- 在異地居住、工作或轉診至外省定點醫(yī)療機構就醫(yī)的患者。
結算規(guī)則
- 支付比例：執(zhí)行參保地的報銷政策，包括起付線、支付比例和最高支付限額；
- 就醫(yī)范圍：限國家異地就醫(yī)備案平臺上的跨省定點醫(yī)療機構；
- 備案方式：通過線上（國家醫(yī)保服務平臺APP）或線下（參保地醫(yī)保經辦機構）辦理。
三、實施效果與未來展望
階段性成果
政策實施首季度，商丘市跨省門特病直接結算達1.2萬人次，結算金額超580萬元，平均報銷比例65%，顯著高于傳統(tǒng)報銷方式的效率。技術支撐
依托全國醫(yī)保信息平臺，實現了處方流轉、費用審核和基金結算的全流程電子化，結算時間從原30天縮短至實時完成。未來規(guī)劃
- 2025年底前計劃將門特病病種擴展至30種；
- 探索與長三角、京津冀等區(qū)域實現醫(yī)保目錄互認；
- 推動互聯(lián)網+醫(yī)保服務，支持線上復診和藥品配送的直接結算。
商丘市門特病跨省直接結算的開通，是醫(yī)療保障領域深化放管服改革的生動實踐，不僅破解了異地就醫(yī)的堵點難點，更為全國醫(yī)保服務一體化提供了可復制的“商丘經驗”。隨著政策持續(xù)優(yōu)化，將有更多參保人員享受到高效便捷的醫(yī)保服務，切實增強人民群眾的獲得感和幸福感。
