覆蓋6類重大疾病病種，惠及超50萬汕尾參保群眾
2025年9月，廣東省汕尾市正式開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，成為全國首批實(shí)現(xiàn)該政策的地級市之一。此舉意味著異地就醫(yī)患者無需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，可通過醫(yī)保直接結(jié)算系統(tǒng)完成報(bào)銷，顯著減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并提升結(jié)算效率。
一、政策背景與覆蓋范圍
國家醫(yī)保改革部署
根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算范圍的通知》，2025年全面推廣特殊門診跨省結(jié)算。汕尾作為試點(diǎn)城市，率先將惡性腫瘤門診化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等6類重大疾病納入覆蓋，同步接入全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺。本地化實(shí)施細(xì)節(jié)
汕尾市選定8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首批服務(wù)單位，涵蓋汕尾市人民醫(yī)院、汕尾中醫(yī)院等三級醫(yī)院。參保人員需通過醫(yī)保電子憑證或社保卡完成身份核驗(yàn)，并提前在“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案。
二、操作流程與結(jié)算規(guī)則
| 對比維度 | 開通前模式 | 開通后模式 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷流程 | 先墊付費(fèi)用，返回參保地手工報(bào)銷 | 就診時(shí)直接刷卡/掃碼結(jié)算 |
| 結(jié)算時(shí)間 | 15-30個(gè)工作日 | 即時(shí)完成 |
| 報(bào)銷比例 | 按參保地政策，部分費(fèi)用自付 | 按就醫(yī)地目錄、參保地比例結(jié)算 |
| 材料要求 | 需提供病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單 | 僅需醫(yī)保電子憑證及備案證明 |
資金清算機(jī)制
跨省結(jié)算采用**“就醫(yī)地目錄、參保地政策、國家平臺清分”**模式。例如，汕尾患者在廣東省外就醫(yī)時(shí)，費(fèi)用按廣東省醫(yī)保目錄審核，但報(bào)銷比例仍遵循汕尾市政策，差額部分由國家醫(yī)保局統(tǒng)一協(xié)調(diào)劃撥。
三、社會影響與未來規(guī)劃
患者負(fù)擔(dān)減輕：以尿毒癥透析患者為例，單次治療費(fèi)用約800元，跨省直接結(jié)算可減少**70%-80%**的現(xiàn)金支出。
醫(yī)療資源優(yōu)化：汕尾周邊地區(qū)（如揭陽、梅州）的疑難重癥患者更傾向選擇本地三甲醫(yī)院就診，緩解廣州、深圳等中心城市三甲醫(yī)院壓力。
政策延伸方向：2026年計(jì)劃將慢性病門診（如糖尿病、高血壓）納入跨省結(jié)算，并試點(diǎn)**“一卡通”異地就醫(yī)信用支付**功能。
此項(xiàng)政策標(biāo)志著我國醫(yī)保體系從“跑腿報(bào)銷”向“線上通辦”的轉(zhuǎn)型，通過技術(shù)賦能與區(qū)域協(xié)同，為流動人口構(gòu)建更公平、高效的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。
