因病情危急、治療方案急需確定、常規(guī)流程無法滿足救治時效要求
上述情況指患者所患疾病或傷情嚴(yán)重，若不立即采取有效醫(yī)療措施將可能危及生命、導(dǎo)致重要器官功能不可逆損害或造成嚴(yán)重后遺癥；經(jīng)主治醫(yī)師評估，現(xiàn)有門特（門診特殊慢性?。┏Ｒ?guī)審批流程耗時較長，無法在關(guān)鍵時間窗內(nèi)完成待遇認(rèn)定與費用結(jié)算，影響及時用藥或處置。在此情形下，可啟動加急處理程序。
一、 門特與加急處理的政策基礎(chǔ)
門特制度是為減輕患有特定慢性病、需長期門診治療參保人員負擔(dān)而設(shè)立的醫(yī)保專項待遇。2025年，山西大同市根據(jù)省級統(tǒng)一部署，進一步優(yōu)化了門特管理機制，在保障基金安全的前提下，增加了對緊急情況的響應(yīng)能力。
門特病種范圍更新
2025年大同市門特病種已擴展至45類，涵蓋惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、透析、嚴(yán)重精神障礙等重大慢性疾病。新增了罕見病、部分兒童重大疾病等病種，擴大了受益人群。加急處理的法定依據(jù)
根據(jù)《山西省基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（2024修訂版）》，明確醫(yī)療機構(gòu)在遇到符合“危、急、重”標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊邥r，可先行開具治療方案并上傳申請材料，實行“先救治、后補審”的應(yīng)急機制。適用人群與機構(gòu)
加急處理主要適用于參加大同市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人。具備資質(zhì)的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，尤其是設(shè)有急診科、腫瘤中心、血液科等重點科室的醫(yī)院，可作為加急處理的申請主體。
二、 加急處理的申請條件與流程
| 對比項 | 常規(guī)門特申請 | 加急處理 |
|---|---|---|
| 審批時限 | 15-20個工作日 | ≤3個工作日（特殊情況可當(dāng)日辦結(jié)） |
| 材料提交方式 | 線上或線下提交完整病歷資料 | 醫(yī)療機構(gòu)線上直報，允許容缺受理 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 按年度累計計算 | 自批準(zhǔn)之日起享受待遇，追溯期不超過7天 |
| 費用結(jié)算 | 待遇生效后按比例報銷 | 可先行墊付，審核通過后予以結(jié)算 |
病情判定標(biāo)準(zhǔn)
啟動加急處理需由副主任及以上職稱醫(yī)師出具診斷意見，明確指出患者病情屬于“危急”狀態(tài)，如：腫瘤患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥需立即靶向治療、尿毒癥患者血管通路意外閉塞需緊急介入、嚴(yán)重精神障礙患者有自傷或傷人風(fēng)險等。申請流程詳解
（1）接診醫(yī)生填寫《門特加急處理申請表》，附簡要病歷摘要；（2）醫(yī)院醫(yī)?？圃诰€提交至大同市醫(yī)保信息平臺；（3）市醫(yī)保中心設(shè)立加急通道，指定專人24小時內(nèi)完成初審；（4）審批通過后，系統(tǒng)即時生成電子憑證，患者可憑碼就醫(yī)。事后監(jiān)管機制
獲得加急處理資格的患者，須在7日內(nèi)補齊全部病歷資料。醫(yī)保部門將組織專家進行復(fù)核，若發(fā)現(xiàn)不符合條件或虛假申報，將追回醫(yī)?；?，并對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)及責(zé)任人予以處罰。
三、 實施中的注意事項與權(quán)益保障
患者知情權(quán)
醫(yī)療機構(gòu)在啟動加急處理前，應(yīng)向患者或其家屬說明政策內(nèi)容、可能的風(fēng)險及后續(xù)補審要求，并簽署知情同意書。費用透明度
盡管待遇可提前享受，但藥品、檢查項目仍需符合醫(yī)保目錄規(guī)定。超目錄費用需患者自費，醫(yī)院不得借機誘導(dǎo)過度醫(yī)療。申訴與救濟渠道
若加急處理申請被駁回，或事后被取消資格，患者可在5個工作日內(nèi)向大同市醫(yī)保局提出書面申訴，醫(yī)保局應(yīng)在10個工作日內(nèi)給予答復(fù)。
醫(yī)保制度的人性化設(shè)計體現(xiàn)在對生命健康的優(yōu)先保障。2025年山西大同推行的門特加急處理機制，是在制度剛性中注入靈活性的重要實踐，確保在生死攸關(guān)時刻，醫(yī)保服務(wù)能夠“跑贏”時間，切實守護參保群眾的生命線。
