日喀則戶籍兒童（0-18 歲），非該市戶籍的學(xué)齡前流動(dòng)兒童和在該市中、小、幼兒園各類(lèi)學(xué)校就讀的兒童均可按規(guī)定在該市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受全區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。門(mén)診特殊病醫(yī)保待遇不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按高、低兩種繳費(fèi)檔次報(bào)銷(xiāo)比例分別為 90%、60%，一個(gè)自然年度內(nèi)可報(bào)銷(xiāo) 6 萬(wàn)元（與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算）。

在西藏日喀則，學(xué)生兒童若患有特定門(mén)診特殊病，能享受特殊醫(yī)保待遇，以減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。這些待遇涵蓋了多種疾病，在報(bào)銷(xiāo)比例、額度等方面都有明確規(guī)定，為患病學(xué)生兒童提供切實(shí)保障。

一、門(mén)診特殊病涵蓋范圍

日喀則將 33 大類(lèi)、49 個(gè)病種納入門(mén)診特殊病范疇，像惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療、精神類(lèi)疾病（包括精神分裂癥、癲癇所致精神障礙、狂躁癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥）、糖尿病及并發(fā)癥、再生障礙性貧血、多血癥、高血壓、腦血管意外恢復(fù)期的治療、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺部疾?。ㄖ夤芟⒙灾夤苎祝?、慢性肝炎、肝硬化、痛風(fēng)（高尿酸血癥）、心臟?。愿咴孕呐K病，風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、冠心病、慢性心力衰竭）、先天性心臟病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)和減退、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療、癲癇、青光眼、血友病、大骨節(jié)病及并發(fā)癥、結(jié)核病、布魯菌病、白內(nèi)障手術(shù)、包蟲(chóng)病、過(guò)敏性紫癜、兒童孤獨(dú)癥、兒童腦癱、艾滋病、抗病毒治療、重度骨質(zhì)疏松等均在其中。

二、報(bào)銷(xiāo)待遇詳情

1. 報(bào)銷(xiāo)比例：設(shè)置了高、低兩種繳費(fèi)檔次，高檔繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為 90%，低檔繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例為 60%。例如參保學(xué)生兒童身患冠心病并認(rèn)定了門(mén)診特殊病，按高檔繳費(fèi)，年度內(nèi)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用共計(jì) 20000 元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額為 20000 元 ×90% = 18000 元；若按低檔繳費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額則為 20000 元 ×60% = 12000 元。
2. 報(bào)銷(xiāo)限額：一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)額度與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，最高可報(bào)銷(xiāo) 6 萬(wàn)元。比如，某學(xué)生兒童在一年中，門(mén)診特殊病花費(fèi) 3 萬(wàn)元，住院花費(fèi) 2 萬(wàn)元，只要符合政策范圍內(nèi)費(fèi)用，都可按相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，且累計(jì)不超過(guò) 6 萬(wàn)元。若門(mén)診特殊病單獨(dú)花費(fèi)達(dá)到 6 萬(wàn)元，當(dāng)年門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)額度即達(dá)上限，后續(xù)費(fèi)用需按規(guī)定自費(fèi)。
3. 起付線：與普通門(mén)診不同，日喀則門(mén)診特殊病醫(yī)保待遇不設(shè)起付線，患者無(wú)需先支付一定金額費(fèi)用，發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用可直接按比例報(bào)銷(xiāo)。如一位患糖尿病及并發(fā)癥的學(xué)生兒童，每次門(mén)診看病費(fèi)用，只要符合政策范圍，都能按對(duì)應(yīng)檔次報(bào)銷(xiāo)比例直接計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額。

三、特殊病認(rèn)定流程

1. 準(zhǔn)備材料：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院（含藏醫(yī)院）出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、化驗(yàn)單等），這些材料用于證明所患疾病符合特定門(mén)診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2. 提交申請(qǐng)：參保學(xué)生兒童或其監(jiān)護(hù)人，將準(zhǔn)備好的材料提交至參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?？梢郧巴鶇⒈Ｋ诘氐氖校ǖ兀┗蚩h（區(qū)）級(jí)醫(yī)療保障局或其指定的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理申請(qǐng)手續(xù)。
3. 審核認(rèn)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，會(huì)組織相關(guān)人員進(jìn)行審核?？赡軙?huì)邀請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)提交的材料進(jìn)行評(píng)審，判斷是否符合門(mén)診特殊病認(rèn)定條件。審核通過(guò)后，參保學(xué)生兒童即可享受門(mén)診特殊病待遇。

四、就醫(yī)結(jié)算方式

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：認(rèn)定為門(mén)診特殊病的學(xué)生兒童，在日喀則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)識(shí)別門(mén)診特殊病身份，按政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，患者只需支付個(gè)人自付部分。例如，在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診看病花費(fèi) 1000 元，若按高檔繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例 90% 計(jì)算，報(bào)銷(xiāo) 900 元，患者只需支付 100 元自付金額。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算：若學(xué)生兒童需異地就醫(yī)，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在已開(kāi)通門(mén)診特殊病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接結(jié)算門(mén)診特殊病費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策執(zhí)行。若異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開(kāi)通相關(guān)直接結(jié)算服務(wù)，患者需先行全額墊付費(fèi)用，然后攜帶發(fā)票、病歷等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷(xiāo)。

日喀則為學(xué)生兒童門(mén)診特殊病提供了全面保障，從涵蓋病種范圍、報(bào)銷(xiāo)待遇，到認(rèn)定流程、就醫(yī)結(jié)算，各個(gè)環(huán)節(jié)都有清晰規(guī)定。家長(zhǎng)們要關(guān)注孩子健康，若孩子不幸患病，及時(shí)了解政策，按流程辦理相關(guān)手續(xù)，讓孩子能享受到醫(yī)保待遇，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。