江蘇南通門診特病線上申請已實現全流程數字化，覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構。
患者可通過“南通醫(yī)保”APP或微信小程序在線提交材料，平均審核周期縮短至5個工作日內，支持高血壓、糖尿病等28類慢性病及重大疾病申請。
一、線上申請入口與操作流程
官方平臺入口
- 南通醫(yī)保APP：應用商店搜索“南通醫(yī)保”，注冊后進入“特病服務”模塊。
- 微信小程序：微信搜索“南通醫(yī)保”，綁定社保卡后選擇“門診特病申請”。
- PC端：登錄南通市醫(yī)療保障局官網（http://ybj.nantong.gov.cn），點擊“網上辦事大廳”。
申請材料清單
材料類型 具體內容 電子化要求 身份證明 社保卡/身份證正反面掃描件 JPEG/PDF 格式，分辨率≥300dpi 病情診斷證明 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷書（需加蓋公章） 原件拍照或 PDF 掃描件 檢查檢驗報告 近 6個月內與申請病種相關的 CT 、化驗單等醫(yī)學影像及書面報告 JPEG/PDF 格式，清晰可辨 近期免冠照片 白底彩色證件照 JPEG 格式，尺寸 413×626 像素 操作步驟詳解
- 步驟1：登錄系統(tǒng)后選擇“門診特殊病種備案”，填寫個人信息及病種類型。
- 步驟2：按提示上傳材料，系統(tǒng)自動校驗文件格式與完整性。
- 步驟3：提交后收到短信確認碼，72小時內完成初審。
- 步驟4：審核通過后生成電子憑證，可直接用于就醫(yī)結算。
二、政策覆蓋與保障范圍
適用人群
- 南通市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，符合《江蘇省門診特殊病種目錄》規(guī)定的病種。
- 外地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案。
報銷比例與限額
病種類別 報銷比例 年度最高支付限額（元） 特殊規(guī)定 惡性腫瘤 90% 50,000 化療藥品納入“雙通道”管理 腎透析 85% 80,000 限定在指定透析中心就診 重性精神病 70% 20,000 需提供精神科專科醫(yī)院診斷證明 慢性腎功能衰竭 80% 60,000 含腹膜透析耗材費用 動態(tài)調整機制
- 每年1月根據國家醫(yī)保目錄更新病種范圍，新增罕見病及創(chuàng)新藥納入保障。
- 實行“承諾制”容缺受理，對材料不全者可先申請后補交。
三、常見問題與注意事項
申請時效性
- 急診患者可憑急診記錄先行治療，5日內補辦線上申請手續(xù)。
- 審核結果通過短信及APP消息推送，申訴渠道為12393醫(yī)保熱線。
違規(guī)處理
- 提供虛假材料者將被列入醫(yī)保失信名單，暫停醫(yī)保待遇1-3年。
- 醫(yī)療機構若存在過度診療，醫(yī)保部門可追回違規(guī)費用并處罰金。
技術適老化支持
- APP內置“長輩模式”，放大字體并增加語音導航功能。
- 社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供線下幫辦服務，協(xié)助老年人完成申請。
四、配套服務與監(jiān)督機制
智能審核系統(tǒng)
- 采用AI算法比對歷史病歷，自動篩查異常申請，誤判率低于0.3%。
- 定期公示通過率最高的5家醫(yī)院及拒付案例分析報告。
跨部門協(xié)同
- 與衛(wèi)健委共享醫(yī)院HIS系統(tǒng)數據，實時核對診療記錄真實性。
- 財政局動態(tài)監(jiān)控基金支出，確保年度預算執(zhí)行偏差率≤5%。
年度復檢制度
- 每年12月對長期病種患者進行病情復核，調整用藥方案或終止資格。
- 復檢可通過線上視頻問診完成，減少患者跑腿次數。
南通市通過數字化轉型實現了門診特病申請的“零跑動”，依托智能審核和跨部門數據聯動，既保障了醫(yī)保基金安全，又顯著提升了患者體驗。市民需重點關注材料規(guī)范性及政策更新，確保順利享受醫(yī)療保障權益。
