2025年浙江衢州門特病跨省直接結(jié)算正式開通，覆蓋高血壓、糖尿病等16個(gè)病種，惠及參保人超50萬，異地就醫(yī)備案流程簡(jiǎn)化至“一站式”線上辦理。
核心問題解答
2025年浙江衢州市醫(yī)療保障局宣布，門診特殊病種（門特病）跨省直接結(jié)算系統(tǒng)全面上線，標(biāo)志著本地參保人員在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可直接使用醫(yī)保卡結(jié)算16類門特病費(fèi)用，無需先行墊付再回衢州報(bào)銷。該政策覆蓋全市52.3萬基本醫(yī)保參保人，與全國(guó)31個(gè)省份實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，預(yù)計(jì)每年減少群眾跑腿超10萬人次。
（一）政策覆蓋范圍
病種目錄
衢州首批納入跨省結(jié)算的門特病包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等16個(gè)病種（見表1）。后續(xù)將根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署逐步擴(kuò)增。統(tǒng)籌區(qū)域
全國(guó)范圍內(nèi)所有開通門特病跨省結(jié)算的統(tǒng)籌區(qū)均可接入衢州系統(tǒng)，截至2025年9月已覆蓋31個(gè)省份、400余個(gè)城市。
| 病種類別 | 具體病種 | 結(jié)算比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 85%-95% | 2000-10000 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析 | 90%-100% | 無上限 |
| 器官移植后治療 | 肝/腎移植抗排異 | 95%-100% | 50000-100000 |
（二）辦理流程優(yōu)化
備案方式
參保人可通過“浙里辦”APP或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)提交異地就醫(yī)備案申請(qǐng)，材料簡(jiǎn)化為身份證+社保卡+診斷證明，全程線上審核，3個(gè)工作日內(nèi)完成。結(jié)算規(guī)則
- 就醫(yī)地目錄：執(zhí)行就醫(yī)地的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保地政策：報(bào)銷比例、起付線等按衢州市醫(yī)保政策執(zhí)行。
- 零星報(bào)銷退出：跨省就醫(yī)無需再回衢州遞交紙質(zhì)票據(jù)，直接通過醫(yī)保電子憑證查詢結(jié)算明細(xì)。
（三）實(shí)施成效與挑戰(zhàn)
社會(huì)效益
政策實(shí)施首季度數(shù)據(jù)顯示，衢州參保人在省外門特病就醫(yī)直接結(jié)算率達(dá)91.2%，平均單次報(bào)銷周期從20天縮短至實(shí)時(shí)結(jié)算，減少群眾墊資壓力超1.2億元。技術(shù)難點(diǎn)
- 系統(tǒng)對(duì)接：需與國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)、各省數(shù)據(jù)接口兼容，初期存在部分統(tǒng)籌區(qū)因編碼差異導(dǎo)致結(jié)算延遲。
- 基金平衡：跨省結(jié)算可能加劇醫(yī)保基金區(qū)域間流動(dòng)，衢州正通過建立省級(jí)調(diào)劑金制度應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。
衢州門特病跨省直接結(jié)算的落地，體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)保服務(wù)從“碎片化”向“全國(guó)一盤棋”的升級(jí)。通過標(biāo)準(zhǔn)化病種目錄、數(shù)字化備案流程和智能監(jiān)控系統(tǒng)，有效破解了異地就醫(yī)“跑腿墊資”難題。未來隨著更多病種和地區(qū)的加入，這一模式有望成為全民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的新標(biāo)桿。
